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尿石症诊断治疗指南
发表者：郑凯人已读
一、背景
体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotripsy，PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscopelithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(1aparoscopelithotomy)的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。
一、结石形成的危险因素
(一)代谢异常
1．尿液酸碱度：
2．高钙血症：甲状旁腺机能亢进、乳一碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。
3．高钙尿症：原发性高钙尿症、远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Page-t病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等。
4．高草酸尿症：原发性高草酸尿症，继发性高草酸尿症包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。
5．高尿酸尿症。
6．胱氨酸尿症。
7．低枸橼酸尿症。
8．低镁尿症。
(二)局部病因
尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素。
(三)药物相关因素
分为2大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治疗HIV感染的药物(如茚地那韦indinaVir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。
另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等。
二、诊断
(一)影像学检查
1．B超(推荐)超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。
2．尿路平片(KUB平片)(推荐)尿路平片可以发现90％左右X线阳性结石。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性)，
3．静脉尿路造影(IVU)(推荐)静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行
4．CT扫描(可选择)
5．逆行或经皮肾穿刺造影(可选择)仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。
6．磁共振水成像(MRU)(可选择)对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。
7．放射性核素(可选择)
(二)实验室检查
1．常规检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。
2．检查结果评价
若血钙浓度高(2．60mmol／L)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。
X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。
禁食晨尿pH5．8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。
(三)结石成分分析
结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。常用的物理分析法是红外光谱法等。
五、治疗
(一)肾绞痛的治疗
1．药物治疗
(1)非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等。
(2)阿片类镇痛药：二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～mg，肌肉注射)、强痛定(50～rng，肌肉注射)和曲马朵(mg，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、-2等解痉类药物一起使用。
(3)解痉药：
①M型胆碱受体阻断剂：常用药物有硫酸阿托品和-2。
②黄体酮：
③钙离子阻滞剂：硝苯地平10mg口服；
④α受体阻滞剂(坦索罗辛)：其确切的疗效还有待于更多的临床观察。
2．外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。
(1)体外冲击波碎石治疗(extracorporealshock-wavelithotripsy，ESWL)。
(2)输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。
(3)经输尿管镜碎石取石术。
(4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。
(二)排石治疗
1．排石治疗的适应证
(1)结石直径小于0．6cm。
(2)结石表面光滑。
(3)结石以下尿路无梗阻。
(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。
(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。
(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。
2．排石方法：包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。
(1)每日饮水～Inl，昼夜均匀。
(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：推荐应用于输尿管结石。(推荐级别A)
(3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：(推荐级别B)
(4)中医中药：常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤等；针灸疗法。
(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。
尿酸结石：口服别瞟呤醇；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液。
胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液。治疗无效者，应用青霉胺。
(6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。
(三)肾结石的治疗
1．体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wave：lithotripsy，ESWL)
ESWL治疗的禁忌证：包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。
ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。
(1)结石的大小：直径小于20mm或表面积≤mm2的肾结石应首选ESWL治疗；
(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。
(3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
(4)解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。
(5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次。间隔时间以10～14天为宜。
2．经皮肾镜取石术(percutaneousnepllrolithotomy，PNL)
(1)适应证
1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1．5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
(2)禁忌证
1)未纠正的全身出血性疾病。
2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3)未控制的糖尿病和高血压者。
4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。
5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。
6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。
(3)治疗方案和原则
1)推荐首选微造瘘PNL。
2)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。
3)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)
(4)手术步骤
1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。
2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路。
3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。
4)腔内碎石与取石：通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。
(5)常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。
如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。
迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。
肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。
3．输尿管镜取石术
逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果，可以作为ESWL和PNL的有益补充。
4．开放性手术
(1)适应证
1)ESWL、URS和(或)PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。
2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。
3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
(2)可供选择的手术方式
1)单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。
2)肾盂肾实质联合切开取石术。
3)无萎缩性肾实质切开取石术。
4)放射状肾实质切开取石术。
5)肾脏部分切除术和全切除术。
5．溶石治疗
(1)感染性结石：由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成。
(2)胱氨酸结石：应多饮水、保持每日尿量在ml以上。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液。
(3)尿酸结石：
推荐口服药物溶解尿酸结石的方案：
①大量饮水使24小时尿量至少达到～ml以上；
②口服别嘌呤醇mg，2～3次／d，以减少尿液尿酸的排泄；
③使用枸橼酸氢钾钠2～3mmol，3次／d，或者枸橼酸钾6～10mmol，以碱化尿液。
6．特殊类型肾结石的治疗
(1)鹿角形肾结石：PNL应作为首选的治疗手段；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。
(2)马蹄肾肾结石：可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。
(3)孤立肾肾结石：
(4)移植肾肾结石：推荐采用ESWL和PNL治疗。
(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。
(6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用。
(7)海绵肾结石：较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用：ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。
(8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗。
(9)过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术。
(四)输尿管结石的治疗
1．治疗选择
目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。
绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。
微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法。
关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在。
2．体外冲击波碎石术(ESWL)大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效。
对直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL，1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石。
3．输尿管镜取石术
1)目前使用的输尿管镜有硬性、半硬性和软性三类。
2)为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：①应尽量减小灌洗液体的压力；②调整体位如头高脚底位；③减少碎石的能量和频率；④采用套石篮固定结石后，再行碎石；⑤碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末。
3)近期并发症：输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建(自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等)。
4)远期并发症：①输尿管狭窄：②输尿管闭塞：③输尿管反流：
4．经皮肾镜取石术
5．开放手术和腹腔镜治疗开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。
6．溶石治疗
(五)膀胱和尿道结石的治疗
1．膀胱结石
(1)治疗选择：
膀胱结石治疗原则：①取出结石；②纠正形成结石的原因。
膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。
(2)腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。
1)经尿道激光碎石术(首选)：
2)经尿道气压弹道碎石术(推荐)：
3)经尿道机械碎石术(可选)：
4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：目前已经较少使用。
(3)体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL；成人原发性膀胱结石≤3mm可以采用ESWL。
(4)膀胱结石的开放手术治疗：
不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。
开放手术治疗的相对适应证：①较复杂的儿童膀胱结石；②巨大结石；③严重的前列腺增生或尿道狭窄者；④膀胱憩室内结石；⑤膀胱内围绕异物形成的大结石；⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。
2．尿道结石
大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。
后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。
(六)结石治疗的注意事项
1.双侧上尿路结石的处理原则
①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值．0μmol／L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。
②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。
③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石。
④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。
⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术。
⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。
2．合并尿路感染的结石的处理原则
上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症。经皮肾微穿刺造瘘术是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。
结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法。
3．残石碎片的处理直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。
残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。
对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。
对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。
经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。
4．石街的治疗
对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。
5．妊娠合并结石的治疗
鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。
MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的，采用磁共振泌尿系水成像(MRU)能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻部位。
B超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害，可反复应用，为首选的方法。
妊娠合并结石首选保守治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等。
妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，提倡局麻下留置输尿管支架。
肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择。
妊娠合并结石不宜进行’ESWL、PNL与URS治疗。
六、尿路结石的预防
1．含钙尿路结石的预防
(1)增加液体的摄入：推荐每天的液体摄入量在2．5～3．0L以上。
关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。
应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。
推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。
(2)饮食调节：维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。
1)饮食钙的含量：
摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入。
推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。
推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。
2)限制饮食中草酸的摄入：草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。
3)限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。
4)限制蛋白质的过量摄入：低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。
5)减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。
6)增加水果和蔬菜的摄入：
7)增加粗粮及纤维素饮食：
8)减少维生素C的摄入：
9)限制高嘌呤饮食：富含嘌呤的食物有：动物的内脏(肝脏及肾脏)，家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼。
(3)药物预防性治疗：用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。
枸橼酸氢钾钠(友来特)具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。
尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人，目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。
2．尿酸结石的预防
(1)大量饮水：使每天的尿量保持在ml以上。
(2)碱化尿液：给予枸橼酸氢钾钠(友来特)，枸橼酸钾2～3g或者碳酸氢钠。
(3)减少尿酸的形成：别嘌呤醇，能够有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性。
3．感染结石的预防
推荐低钙、低磷饮食。
氢氧化铝或碳酸铝凝胶可降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。
推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。
酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化胺1g，2～3次／d或蛋氨酸rng，2～3次／d。
严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等。
4．胱氨酸结石的预防
注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在ml以上。
碱化尿液，可以服枸橼酸氢钾钠(友来特)
宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。
限制钠盐的摄入，推荐钠盐的摄入量限制在2g／d以下。
尿液胱氨酸的排泄高于3mmol／24h时，应用硫普罗宁(α-巯基丙酰甘氨酸)或者卡托普利。
5．其他少见结石的预防
(1)药物结石的预防
1)含钙药物结石的预防：补钙和补充VitD引起的结石与尿钙的排泄增加有关，补充大剂量的VitC可能会促进尿液草酸的排泄。
2)非含钙药物结石的预防：
氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液，
适当应用碱性药物来提高尿液的pH值，从而增加药物结晶的溶解度。
(2)嘌呤结石的预防：
低嘌呤饮食；
别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶，可减少2，8-二羟腺嘌呤的排泄，从而起防止结石发生的作用。
碱化尿液可以促进2，8-二羟腺嘌呤结石溶解。
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