多学科会诊期心血管科

会诊病历：食欲不振

申请科室：心血管科

会诊时间：年8月25日

参加科室：内分泌肾病科脾胃病科功能科脑病一科心血管科全体医护人员。

住院医师贾吉艳汇报病例

基本信息：患者男，76岁，主因食欲不振5天于以“虚劳病”收治入院。

既往史：活动后胸闷、气短20余年，自诉诊断为心脏病（具体叙述不清），长期口服胺碘酮片20余年,2片/次2次/日；高血压病史20余年，收缩压最高mmHg，舒张压不详，间断口服利血平片，血压控制不佳；-07在我院行前列腺增生手术，（-07-31）行泌尿系彩超示双肾囊肿右肾集合系统分离膀胱炎性改变前列腺增大,回家后长期口服特拉唑嗪片、非那雄胺,现小便情况可；无药物过敏史。

现病史：患者缘于入院5天前因周身发热寒战就诊于当地卫生院，抽血化验血常规（-08-15）示白细胞示25.27X/L↑，血红蛋白70g/L↓,血小板X/L↑；-08-18复查血常规示13.65X/L↑，血红蛋白72g/L↓,血小板X/L↑；胸腔彩超示双侧胸腔积液；给予静点头孢呋辛、西地兰、速尿、黄芪、蔗糖铁等药物（具体药物及剂量不详），随即出现食欲不振，偶伴有咳嗽，无咳痰，活动后头晕、周身乏力，不能自行行走，无视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无言语不利，无胸痛，无肢体活动不利，无意识不清，输液后效果欠佳，现为求系统诊疗来我院就诊，遂收入院。现主症：患者仍食欲不振、周身乏力、头晕，精神欠佳，纳食差，夜寐差，大便干结，小便褐色，体重无明显变化。自发病以来，患者神志清楚，精神不振，寐差，二便调，体重无变化。查体：T35.6OCP68次/分R20次/分BP/80mmHg神清语利，查体合作，颈软无抵抗，双侧颈部血管可闻及杂音，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，心音强弱不等，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，左肾闻及杂音；双下肢无水肿。舌红，少苔，脉弦细。入院后第二天，心电监测示卧位血压/70mmHg，坐位血压/48mmHg，卧位、坐位血压差明显。

辅助检查：

心电图（-08-19）：心房颤动，轻度ST段压低（V5V6）左心室肥厚。

甲状腺三项：游离三碘甲状原氨酸2.18PMOL/L↓，促甲状腺激素12.70uiU/ML↑。结合抗体测定示38Kda特异蛋白+-。B型钠尿肽前体.1pg/ml↑。离子示钙1.98mmol/L↓，离子钙0.99mmol/L↓。心肌酶六项示谷草转氨酶U/L↑，肌红蛋白ug/L↑。

肾功能：尿素氮19.24mmol/L↑，血肌酐.5umol/L↑，尿酸.6umol/L↑。凝血四项示活化部分凝血活酶50.50s↑。

血常规：白细胞13.47×/L↑，中性粒细胞比率90.8%↑，淋巴细胞比率2.7%↓，嗜酸性粒细胞比率0.0%↓，中性粒细胞数12.22×/L↑，淋巴细胞数0.37×/L↓，嗜酸性粒细胞数0.00×/L↓，红细胞2.32×/L↓，血红蛋白71.0g/L↓，红细胞压积22.9%↓，血红蛋白浓度M.0g/L↓，血小板.0×/L↑，血小板压积M0.%↑，D-二聚体0.70mg/L↑。C反应蛋白87.0mg/L↑。血清肌钙蛋白T64.96pg/ml。

心脏彩超：左心、右房增大左室肥厚二尖瓣关闭不全（重度）三尖瓣返流（轻度）主动脉瓣及二尖瓣后叶钙化左室舒张功能异常心包积液（少量）。（-08-20）

血脂五项（-08-20）：高密度脂蛋白0.62mmol/L↓。尿常规示红细胞11.44p/ul↑，白细胞.28p/ul↑，细菌.72p/ul↑，白细胞+++↑，维生素C+↑，尿潜血++↑。呼吸道病毒检测大致正常。

胸部CT：双肺上叶炎症，建议复查或进一步检查。双肺上叶散在钙化灶。右肺中叶慢性炎症。左肺下叶结节。心影增大。心包少量积液。动脉粥样硬化。心室腔密度略减低，贫血？请结合实验室检查。双侧胸腔积液。

颅脑CT：考虑脑内多发腔隙性梗塞软化灶；脑白质变性；老年性脑改变。颈部血管彩超示双侧颈动脉多发斑块双侧椎动脉发育不对称。

泌尿系彩超：左肾大小约7.8×4.3×4.9cm，实质部厚约1.2cm右肾大小约10.6×4.6×4.7cm，实质部厚约1.4cm右肾大小、形态正常，左肾体积稍小，形态正常，轮廓清晰，双肾实质回声分布尚均匀，集合系统未见明显分离及结石光团。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈良，壁厚约0.8cm，不光滑，内为液性暗区。前列腺部分切除术后，大小约4.2x3.9x2.3cm，形态尚正常，内回声分布尚均匀。CDFI：目前未见明显异常血流信号。左肾体积稍小膀胱炎症性改变前列腺术后改变右肾目前未见明显占位性病变请结合临床及其它检查。肝胆胰脾彩超示胆囊炎性改变胆囊内稍强回声--胆泥？泥沙样结石？肝、胰、脾目前未见明显占位性病变建议复查。

复查血常规（-08-22）：白细胞12.87×/L↑，中性粒细胞比率86.9%↑，淋巴细胞比率4.6%↓，中性粒细胞数11.2×/L↑，淋巴细胞数0.59×/L↓，红细胞2.45×/L↓，血红蛋白77.0g/L↓，红细胞压积24.1%↓，血小板.0×/L↑，血小板压积M0.%↑。（-08-23）尿微量白蛋白48.5mg/L↑。

复查肝功能：谷丙转氨酶54.0U/L↑，γ-谷氨酰转移酶U/L↑，5-核苷酸酶16.0U/L↑，血清总蛋白48.5g/L↓，血清白蛋白27.9g/L↓，胆碱酯酶.0KU/L↓，谷草/谷丙0.5↓，白、球蛋白比值1.4↓。

复查肾功能：尿素氮17.05mmol/L↑，血肌酐.0umol/L↑，尿酸.0umol/L↑。24小时动态心电图示1.窦性心律、心动过缓2.偶发室性早搏3.偶发房性早搏、部分成对出现、部分形成短阵房性心动过速4.ST-T改变5.P波增宽、切迹。

治疗：入院后给予1.内科Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，心电监护、指脉氧监测、持续呼吸功能监测、动态血压监测，进一步完善相关检查；2.给予纠正贫血、利尿、抗感染、保护胃肠粘膜、促进胃肠蠕动、补钾等综合治疗。

目前诊断：

1.高血压病3级（极高危）高血压心脏损害心功能Ⅳ级（NYHA分级）

2.泌尿系感染

3.肾功能不全

4.贫血

5.可疑冠心病观察

6.心房颤动

7.胸腔积液

8.前列腺增生术后

9.低蛋白血症

10.肝功能不全

会诊目的：请脑病科会诊顽固性高血压及卧位、坐位脉压差原因及处理方案；请脾胃病科会诊纳差及肝功能异常的原因及处理方案；请肾病科会诊肾功能异常的常见原因；请功能科主任会诊泌尿系彩超的变化；请脾胃病科讨论贫血肝功能异常原因分析及处理方案。

付淑丽副主任中医师（内分泌肾病肿瘤科主任）：敬阅病例：1.肾功能不全常见于1.感染病肾病（慢性肾盂肾炎、遗传性肾病（多囊肾）、慢性肾小球肾炎（IgA肾病）、中毒性肾病2.全身血压循环障碍疾病，如高血压3.全身代谢障碍，如糖尿病；该患者肾三项复查可以看出，肾功能持续恶化，入院前泌尿系感染为肾功能恶化的诱因，一旦出现肌酐高，则说明75%的肾单位、肾脏功能细胞已严重受损，该患者目前高血压病程长，但尿常规未见持续行蛋白尿（一般为轻至中度），除外各种原发性肾脏疾病，除外其他继发性肾脏疾病，方可考虑高血压肾损害，故高血压肾损害诊断应慎重，目前急性肾功能不全CKB(Ⅳ期）诊断明确；故患者食欲不振、贫血、周身乏力、低蛋白血症均与肾功能不全有关，故建议完善血气分析、定期监测肾功能、尿蛋白定量，必要时肾穿，明确肾功能不全原因。目前应纠正心力衰竭，抗感染治疗，饮食上限制蛋白摄入，蛋白质每日0.4-0.6g/KG，应选择优质蛋白，限制盐的摄入，盐2-3克/日。中医方面，患者舌红少苔，脉弦细，为肝肾阴虚证，治则：滋补肝肾，方剂：扶桑丸加减，方剂如下：桑叶10g桑寄生15g亚麻籽15g茺蔚子30g生蒲黄10g丹参30g枸杞子15g石菖蒲10g茯苓10g玉竹15g酒黄精15g女贞子15g旱莲草15g石斛15g麦冬15g仙灵脾15g水煎服每日一剂口服。

周玮副主任医师（功能科主任）：彩超敬阅，首先从泌尿系彩超来看，正常人上肾脏长径10-12cm,宽径5-6cm,后径4-5cm，左肾较大于右肾，在径线测量中，厚径很有价值，一般认为厚径或宽径两侧对比相差超过1cm才有意义，一般认为两肾相差1.5cm有意义，但老年人生长体积随年龄递增而缩小，肾脏长径9.2-11.8cm,该患者两次泌尿系彩超均显示左肾明显小于右肾，且左肾体积明显小于正常范围，故诊断左肾体积小，单侧肾体积缩小不会引起高血压，但肾动脉狭窄因激活肾素-血管紧张素-醛醇固酮系统而使血浆肾素水平升高，引起高血压常见，该患者属于单侧肾脏体积缩小，故下一步应该积极完善双肾血管彩超、残余尿量、肾血管造影检查，明确肾血管病变；其次高血压患者对心脏产生负荷在增大，致使左室充盈压升高，左房后负荷便会增大，同时长期压力负荷增加导致心肌肌原纤维增粗，心肌细胞增厚，形成心室肥厚，长期压力负荷及容量负荷过重，心肌泵血做工，导致心肌收缩力减退，每搏排出量下降，因此左心增大、左室肥厚可作为判断高血压心脏病的临床指征，故同意目前高血压病3级（极高危）高血压心脏损害心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

柳树芳主治医师：敬阅病例，患者肝功能异常，目前肝功能异常疾病常见病因：1.生物性因素：甲乙丙丁戊己庚型病毒及细菌、阿米巴肝脓肿等寄生虫2.化学性因素：杀虫剂、抗生素、中枢神经类药、麻醉剂、慢性酒精中毒3.遗传性因素：肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、Ⅰ-Ⅲ型高脂血症、络氨酸血症4.免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝阳、原发性硬化性胆管炎5.胆道阻塞6.营养性因素：饥娥、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐。肝功能异常可导致白蛋白合成异常，白蛋白低，严重时胸水、腹水，该患者结合肝胆胰彩超示胆囊炎性改变胆囊内稍强回声--胆泥？泥沙样结石？肝、胰、脾目前未见明显占位性病变,未见明显肝淤血，故心力衰竭所致肝功能异常诊断尚待定，故因完善腹部CT及核磁检查；肝功能示γ-谷氨酰转移酶升高明显，复查后仍高于正常数倍，而谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶轻度异常，故考虑胆道阻塞性疾病不除外，建议完善MRCP检查、肿瘤标志物检查，目前复查肝功能可见明显好转，暂且继续目前治疗方案。

聂静主治中医师：敬阅病例，首先，高血压是老年人常见的疾病，常常导致心脑血管疾病发生的主要原因，顽固性高血压是当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用的3中药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到/90mmHg以下目标血压。该患者高血压病病程长，控制不佳，服药不规律，目前口服一种降压药及利尿剂联合，血压控制仍不佳，可调整血压药为利尿剂+钙离子拮抗剂+α1受体阻滞剂，再次观察血压情况；其次，患者颈部血管彩超提示弥漫性斑块，推测患者心脑肾血管硬化程度较重，听诊肾区、颈部杂音足以印证，患者活动时头晕与贫血有关外，可完善颅脑MRA+MRI检查明确血管病变程度。

贾彦明副主任医师（心血管科主任）：该患者为阵发性房颤，长期口服胺碘酮片，胺碘酮的长期服用会造成1.肝炎或脂肪浸润，转氨酶的增高，与疗程及剂量有关；2.胺碘酮导致血清T3轻度下降，但临床并无甲状腺功能障碍3.肺功能不全，肺纤维化4.心律失常，Q-T减轻延长5.咽部角膜中基底曾下1/3黄棕色色素沉着。故口服胺碘酮患者应定期复查心电图，3-6个月监测甲状腺功能，6-12个月检查肺功能及眼底检查；该患者长期口服胺碘酮但未口服抗凝剂，此次肾功能急骤损伤不除外肾血管栓塞，应积极给抗凝治疗。

刘芳主治中医师（医务科副主任）：此次多学科会诊较成功，对危、重、疑难、特殊病例讨论中汲取经验，提升学术涵养，规范诊疗行为，避免漏诊、误诊，极大的降低医疗纠纷及医疗差错。

会诊治疗后患者状况：完善相关检查，经过调整用药后，患者血压平稳，各项检查指标正常，患者食欲改善，乏力好转，病情平稳后出院。

图文：贾吉艳

编审：杨晋芳

签发：张爱兵

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