作者河南医院张凤霞
患者，女性，26岁，已婚。诊断：1.左侧输尿管结石，肾积水，泌尿系感染2.低钾血症，低钾性麻痹。
病例观察记录
患者以“突发左下腹痛12小时，双下肢无力3小时”为主诉。现病史：患者于12小时前突发左下腹痛，为阵发性的剧烈绞痛，并放射至会阴会阴部，疼痛时烦躁不安，在床上翻滚，伴恶心呕吐。门诊查T38.5°C，尿常规无异常，B超及腹平片无异常。按妇科炎症，给予左氧氟沙星0.4g及头孢曲松钠3givgtt，另加地塞米松针10mgiv，-2针10mgimst！在急诊留观室输液后腹痛改善，返回家中。后逐渐出现双下肢无力，站立困难，不能行走，再来院急诊。病前睡眠饮食正常，二便正常。既往有庆大霉素过敏病史，末次月经15天前。
查体：Bp/80mmHg，R22次/分，急性病容，无贫血貌，双侧眼球运动自如，无眼球震颤，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。心率88次分，律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹软，左下腹有压痛，无反跳痛。其余部位无压痛，无反跳痛，肠鸣音不亢进。全身浅深感觉无异常。四肢肌张力低，两下肢肌力2级，双上肢肌力4级,深反射均减弱，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，克尼格氏征阴性。
责护询问患者病史，查阅患者入院评估单及病历时，均未显示患者有其他病史，遂追问病史，患者经过回忆，最终说出自己在5年前，因皮肤过敏注射地塞米松后，也有过类似症状，是由于注射地塞米松导致低血钾引起的……护士立即将病史记录于护理评估单，并汇报医生，急查：血钾1.46mmol/L，血钠mmol/L。积尿后做腹部B超检查：左侧肾积水，左侧输尿管中上段扩张，提示左侧输尿管结石；尿常规检查发现红细胞；血常规检查白细胞总数及中性粒细胞升高。护士给予患者心电监护，遵医嘱立即停用头孢曲松，给予补钾治疗，症状明显缓解，四肢活动正常，血钾也正常，患者3天后痊愈出院。
病案总结分析
相关的分析
根据患者提供的病例分析，患者腹痛特点为左腹部剧烈绞痛，难以忍受，并放射至会阴部，不能排除泌尿系结石的可能；患者为育龄期妇女，末次月经在15天前，要考虑到宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病的可能，需查尿HCG，腹部彩超，以协助或排除诊断；后来的双下肢无力原因考虑是否为电解质紊乱（低血钾）有关？护士询问出患者有应用地塞米松低钾的病史，且文献中有头孢曲松致低钾血症不良反应的报道，研究表明头孢菌素类药物引起的低钾血症，可能与该类药物导致钾离子的大量丢失有关，故应用头孢曲松也有可能加重患者的低钾病情，应急查血离子，协助诊断。
观察与思考
结合患者的症状与用药，患者应用地塞米松，有滥用激素之嫌，护士与医生沟通，得知当班医生用地塞米松的原因是考虑患者有庆大霉素过敏史，可能患者存在过敏体质，所以用地塞米松“预防”过敏，应用激素还有诱发周期性麻痹的可能，可能和影响钾离子代谢有关。针对患者的这种情况，护士要心中有数，在心中要有严防患者过敏反应的意识，仔细询问患者既往史，协助医生明确诊断，诊断明确后，立即跟进低血钾患者的护理措施，加强患者用药期间的巡视，严密观察用药后不良反应，发现问题，立即做出相应的处理。
案例启示
本案例中责护以其敏锐的观察力、高度的责任心和积极主动的思考，在患者的既往用药史中获取了重要的病史信息，为医生的诊疗思路，提供了重要线索；同时，基于对专业知识和用药知识的全面掌握，及时分析总结出疾病与用药的相关性，并有效与医生进行及时沟通，为患者的早日康复，打下了良好的护理基础。
通过该案例，我们也更加深刻地体会到，从事护理工作要有不放过点滴细节的严谨态度，要有善于发现任何异常的主动评判性思维，更要加强专业学习和充电，掌握临床用药知识，重视相关学科知识的积累，才能在日常护理工作中及时发现患者的病情动态和潜在的护理问题，并做出综合、准确的分析判断和及时的处理，确保患者医疗护理安全。
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·题图来自网络·
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