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第二十四章泌尿与男性生殖系统疾病
泌尿、男性生殖系统疾病指泌尿系统（肾、输尿管、膀胱）和男性生殖系统（睾丸、附睾、输精管、前列腺、精囊、阴囊、阴茎等）以及两者的同一通道即尿道的疾病。按照中医理论，尿道的功能有溺窍和精窍之别，表述其泌尿功能时称为溺窍；而表述其生殖功能时称为精窍。
中医学认为，溺窍与精窍均有肾所主，但与其他脏腑的功能亦关系密切。《素问·上古天真论》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”《证治汇补》曰：“精之主宰在心，精之藏制在肾。”《素问·灵兰秘典论》说：‘“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下注膀胱。”由此可见，精与溺的生成和排泄均与五脏六腑有关。其功能如此，其形态（即前阴各部）亦与脏腑相关，《外科真诠》划分为：玉茎（阴茎）属肝；马口（尿道）属小肠；阴囊属肝；肾子（附睾、睾丸）属肾；子系（精索）属肝。
本章主要包括泌尿生殖系感染、泌尿生殖器结核、泌尿系结石、泌尿生殖系肿瘤、泌尿生殖系损伤、泌尿生殖系畸形等泌尿系统疾病，以及前列腺增生症、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、男性性功能障碍、男性不育等男性生殖系统疾病。
1.中医病因病机中医学认为，泌尿生殖系统均由肾所主，湿、热、寒及疫疠是外感之邪中的主要致病因素，而饮食不节、情志内伤、劳逸失度及素体亏虚则是内伤的重要因素，内外合邪，发而为病。这些病理因素主要导致脏腑、气血和经络的功能失常。脏腑功能失调主要表现在肾、肝、心、脾、膀胱等的功能失调；气血失常主要表现在气血亏虚、气滞血瘀、阴虚血热等方面；经络病变体现在肝经湿热、寒凝肝脉、痰湿阻络等方面。脏腑、气血、经络在生理上相互联系，病机上相互影响，但肾有“脏腑之本”之称，故中医在诊治此类疾病时，主要针对肾与膀胱，并兼顾心、肝、脾、肺等脏腑。
2.西医病因病理西医学认为，泌尿系、男性生殖系疾病的病因较为复杂，诸多因素都会导致疾病的发生。主要有感染、创伤、泌尿系畸形、药物及食物影响、免疫功能异常、内分泌失调、精神心理的异常、环境因素的影响、其他疾病的影响。这些病理因素常常会导致泌尿系结石、泌尿系感染、泌尿系肿瘤、生殖器官畸形、生育和性功能障碍等。
1.排尿异常
（1）尿频（frequenturination）：为尿刺激症状，是最常见的泌尿症状。正常人白天排尿一般4～6次，夜间0～1次。尿频者是指排尿次数增多而每次尿量减少，严重时几分钟排尿一次，每次仅数毫升。引起尿频的原因很多，可以是生理性的，如多饮水、服用利尿食品等，有时也可以受精神因素影响，但主要是由于膀胱后尿道炎症刺激，膀胱容量减少和膀胱神经功能失调所致。炎症所致的尿频常伴有尿痛、尿急，临床上合称为膀胱刺激征。
（2）尿急（urgency）：是指突然有强烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。膀胱功能和容量正常时，因环境条件不许可，有尿意时可延迟排尿。但有严重急性炎症或膀胱容量过小时则可出现尿急，常与尿频、尿痛同时存在。
（3）尿痛（odynuria）：可出现在尿初、排尿过程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺痛至刀割样痛不等，常伴有尿频、尿急、血尿。尿初痛提示前尿道炎症；尿末痛提示病变发生在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区。
（4）排尿困难（dysuria）：包括排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等。排尿困难病因主要为膀胱颈以下尿路梗阻和中枢或周围神经损害。前者被认为是机械性因素，后者则认为是功能性因素，临床应予鉴别。
（5）尿失禁（incontinence）：尿液不能自控而自行排出。根据病因分成四大类：
①真性尿失禁：膀胱失去控制尿液排出能力，通常见于先天性或后天获得性神经源性疾病导致支配膀胱神经功能失调，以及尿道括约肌受损等。
②压力性尿失禁：当腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑时尿液不随意地流出。多见于中年经产妇，由于膀胱支持组织和盆底松弛所致。
③急迫性尿失禁：严重尿频、尿急时不能控制尿液。常见于逼尿肌亢进型神经源性膀胱、急性膀胱炎、近期前列腺摘除术后等疾病。
④充溢性尿失禁：膀胱过度充盈引起尿液不断溢出。常见于前列腺增生症慢性尿潴留时，膀胱内压超过尿道阻力所致。
（6）尿潴留（urinaryretention）：指膀胱内尿液不能排出，分急性与慢性两类。急性尿潴留常由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神经源性膀胱所致。主要表现为排尿困难，膀胱充盈，可出现充溢性尿失禁。
（7）少尿与无尿：正常成人每日尿量～mL。每日尿量在mL以下为少尿，mL以下为无尿或称尿闭。少尿或无尿提示肾功能不全，其原因有肾前性、肾性、肾后性3种。
2.尿液异常
（1）血尿（hematuria）：有血液随尿排出。根据尿液中血液含量分肉眼血尿和镜下血尿两类。肉眼能见到血色者称肉眼血尿，通常mL尿液中含1mL血液即呈肉眼血尿。仅在显微镜下见到红细胞多于正常者为镜下血尿。根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可有3种情况：①初始血尿：提示出血部位在尿道或膀胱颈部；②终末血尿：提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区；③全程血尿：提示病变在膀胱或以上部位。
血尿的原因很多，临床应予鉴别。如使用环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等的药物性血尿，输入血型不合或严重创伤引起的溶血性血尿，泌尿系先天性畸形或损伤引起的血尿等。尤其是有些血尿伴有相应的症状，如无痛性血尿，特别是发于中年以上者，应首先考虑泌尿系肿瘤；腰痛或肾绞痛后血尿提示上尿路结石，排尿中断并放射至阴茎头多系膀胱与尿道结石；血尿伴膀胱刺激征应考虑泌尿系感染，如尿培养阴性、抗感染治疗无效常提示泌尿系结核。
（2）脓尿（pyuria）：是指尿液中含有大量的白细胞，又称白细胞尿。离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿，重者尿混浊呈脓状，提示有感染。致病菌通常为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等，如为结核杆菌和淋球菌感染称特异性感染。
（3）乳糜尿（chyluria）：尿液中含乳糜或淋巴液，呈乳白色，如含大量红细胞，尿呈红褐色，称乳糜血尿。主要是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿。另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关，由于丝虫进入淋巴管，造成淋巴管损害而成。
3.尿道分泌物血性分泌物提示尿道癌；外伤后尿道滴血提示尿道损伤。黄色、黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎；少量无色或白色稀薄分泌物提示支原体、衣原体引起的非淋菌性尿道炎；清晨排尿前或大便后尿道口少量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎；当男性的阴茎受到刺激而兴奋时，从尿道流出的透明无色的黏稠状液体，由男性的尿道球腺分泌，呈弱碱性，称为尿道球腺液，属正常生理反应，又名预射精液（Pre-ejaculate）或考珀液（Cowper’sfuid）。
4.疼痛肾盂、输尿管连接处或输尿管急性梗阻时可发生肾绞痛。常由于尿结石所致，疼痛位于肋脊角、腰部和上腹部，呈阵发性剧痛，并可放射至会阴部，多伴有恶心呕吐。膀胱疼痛位于耻骨上区域，急性尿潴留时症状明显，慢性尿潴留时症状轻微。睾丸、附睾及会阴痛大多是由相关器官或组织的炎症及充血所引起的钝痛或刺痛，严重时可引起剧痛。
5.肿块较严重的肾脏疾病上腹部触诊可及不同肿块。如晚期肾肿瘤可触及质硬、表面高低不平并且较固定的肿块；肾结核可触及肿大的肾脏，表面不光滑，质地不一，与周围组织粘连固定；肾积水表面光滑，有囊质感；多囊肾为双肾表面呈囊性结节；肾脏外伤可引起肾周出血和尿外渗，常可触及痛性肿块。隐睾可在痛侧腹股沟区触及近似睾丸的肿块；睾丸、附睾的炎症或肿瘤可在阴囊内扪及相应的肿块；肛门指诊前列腺部位扪及肿块应考虑前列腺癌的可能。
6.性功能症状主要有阳痿、早泄、血精、阴茎异常勃起等症。因男性性活动受精神心理因素影响较大，性功能障碍症状一般有精神心理因素和器质性病变两个方面原因引起。
1.体格检查包括全面系统的全身检查和泌尿、男性生殖系的专科检查。
（1）肾脏检查：①视诊：注意肋脊角、腰部或上腹部有无隆起。②触诊：病人平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。正常肾一般不能触及，有时右肾下极在深呼吸时刚能触及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。③叩诊：炎症或结石时肾区有叩击痛。④听诊：肾动脉狭窄、动脉瘤及动静脉瘘在肾区可听到血管杂音。
（2）输尿管检查：沿输尿管行径进行深部触诊，炎症时有触痛。腹壁薄弱者，当发生输尿管肿瘤或结石时，偶可触及条索状肿块或结石。
（3）膀胱检查：平卧时观察下腹有无隆起或肿块。尿潴留尿量大于mL时，耻骨上扪及球形、囊性的膀胱，叩诊时可呈浊音区。膀胱空虚状态时不能触及，可与腹内或盆腔其他肿块相鉴别。
（4）男性生殖系统检查：注意有无包茎或包皮过长，阴茎头有无糜烂、溃疡及肿块，尿道口是否红肿、有无分泌物，海绵体及尿道有无硬结与压痛；阴囊皮肤有无红肿、增厚等；双侧睾丸、附睾是否肿大，注意其大小、质地与形态，有无肿块与结节；精索是否增粗，静脉是否曲张，尤其是左侧精索静脉；阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。
前列腺与精囊检查可取侧卧位、膝胸卧位或站立弯腰体位做直肠指检。注意前列腺大小、质地、表面情况，是否有结节与肿块、中央沟是否存在、有无压痛等。检查前应排空小便，急性前列腺炎时禁忌前列腺按摩。
2.实验室检查
（1）尿液检查：是泌尿系及某些全身疾病的实验室筛选性检查，为诊断、鉴别诊断提供重要线索。尿液收集以新鲜尿为宜，并应避免污染。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿标本。耻骨上膀胱穿刺留标本最为准确。
①尿常规检查：包括外观、比重、尿蛋白、尿糖、酸碱度、显微镜检查等。尿比重测定时，清晨第一次尿对了解肾功能有帮助，比重在1.以上表示肾功能良好。高倍视野中红细胞超过1～2个，白细胞超过3～5个均属不正常。尿蛋白（＋＋）或（＋＋＋）以上，而白细胞不多，常提示非外科性肾脏疾病。颗粒管型、细胞管型多见于内科肾脏疾病。
②尿三杯试验：以最初10～15mL尿为第一杯，以排尿最后10mL为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应持续不断。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道或膀胱颈部；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区。若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。
③尿细菌学检查：尿沉渣涂片革兰染色检查可初步提供细菌种类；尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养可确定是否有结核菌感染；尿培养菌落计数超过/mL提示尿路感染，对于有尿道症状者，菌落计数超过/mL就有意义。
④尿细胞学检查：取新鲜尿沉渣离心沉淀后涂片染色，查找泌尿系移行肿瘤细胞，尤其以膀胱癌阳性率为高。
（2）男性尿道分泌物检查：将尿道分泌物收集在载玻片上，制成涂片并革兰染色，对诊断淋病性尿道炎既简便又准确。尿道分泌物直接镜检发现活动且带有鞭毛的滴虫，可诊断滴虫性尿道炎。
（3）前列腺液检查：施行前列腺按摩（图24-1）可取得前列腺液，进行外观及镜下检查。正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量磷脂小体，高倍视野白细胞计数不超过10个。前列腺炎时磷脂小体减少，白细胞数升高。
前列腺按摩法：让病人排尿后，采取膝胸位，检查者右手示指涂润滑剂后置于肛门外，可嘱病人张口吞气以放松肛门，待其适应后，再慢慢插入，直至触及前列腺，用力适中均匀，从前列腺的两侧向中线按压2～3次，然后由中线向肛门口按压2～3次，并挤压会阴部尿道，白色前列腺液便从尿道口流出。取样时，将流出尿道口的第一滴腺液弃去，再用玻璃片或玻璃管收集进行检验。
图24-1前列腺按摩
（4）精液常规检查：精液常规检查是男性不育症病人诊治过程中一项重要项目。精液分析可反映睾丸精子发生及附属性腺功能状况。①正常精液呈乳白色，半透明，有刺激性气味；②液化时间：＜30分钟；③正常pH值：7.2～8.0；④精液一次排出量：2～6mL；⑤精子密度（每毫升精液中的精子数目）≥20×／mL；⑥精子活率（精子总数中活精子所占的比例）≥75%；⑦精子活力：a级≥25%、a级＋b级≥50%；精子畸形率＜85%。
（5）肾功能检查：血肌酐与血尿素氮正常值分别为60～mmol/L与17～83mmol/L。当正常肾组织不少于双肾总量的1/3时，血肌酐仍保持正常水平。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响，不如肌酐准确。此外，还可进行内生肌酐清除率、肾小球滤过率和有效肾血流量测定，以了解肾功能。
（6）前列腺特异性抗原（prostatespecifcantigen，PSA）：PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的具有特异性的物质，是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/mL，如＞10ng/mL应高度怀疑有前列腺癌可能。
（7）前列腺特异性酸性磷酸酶（prostaticacidphosphatase，PAP）：PAP是酸性磷酸酶同工酶，由前列腺上皮细胞溶酶体产生，是一种由两个相同亚单位组成的糖蛋白，其分子量为kD，等电点4.4～5.5，半衰期为1.1～2.6小时。男性血清中酸性磷酸酶主要来源于前列腺，而前列腺组织中酸性磷酸酶活力较其他组织高倍。正常值为0～2.1μg/L。
临床意义：①前列腺癌患者血清PAP水平明显增高，且PAP水平随前列腺癌病情进展而升高，有转移者较未转移者升高更为明显。提示血清PAP检测对前列腺癌的分期及预后判断具有一定的临床意义。②血清PAP水平升高还可见于其他恶性肿瘤如骨肉瘤、多发性骨髓瘤以及其他癌的骨转移等。③在某些非肿瘤性疾病如前列腺增生、甲状旁腺功能亢进症、骨质疏松等亦可出现血清PAP水平升高，但测定值较低。需要检查的人群：有尿频、尿急、尿痛、血尿、骨头疼痛等症状的人群。
3.器械检查
（1）导尿检查：导尿管以法制（F）为计量单位，以21F为例，其周径为21mm，直径为7mm。常用于诊断，如残余尿测定、注入造影剂、确定膀胱有无损伤；或用于治疗，如解除尿潴留、引流等。
（2）残余尿测定：排尿后立即插入导尿管，测量膀胱腔内有无尿液残留。正常时无残余尿。为防止导尿给病人造成不适或感染，现多采用B型超声波测定。
（3）尿道探条检查：用于探查尿道，同时有扩张尿道狭窄的作用。通常选用18～20F探条，轻轻试插，以防损伤尿道。太细的探条易损伤尿道，造成假道。
（4）膀胱镜检查：经尿道插入膀胱镜可直接窥视膀胱内病变，还可经输尿管口逆行插入输尿管导管，分别收集两肾盂的尿液，观察两肾功能与其他病变，同时可扩张输尿管和做逆行肾盂造影。通过膀胱镜还可取膀胱组织活检、钳取异物、破碎结石、切开或扩张输尿管口，应用电刀切除膀胱肿瘤和增生的前列腺。膀胱镜检查在泌尿外科应用很广，但在泌尿系感染、膀胱容量过小及尿道狭窄时不宜使用。
（5）尿流动力学测定：是借助流体力学及电生理学方法了解尿路输送、储存、排出尿液的能力。多用于下尿路动力学检查。通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、尿道压力和肌电图，亦可与影像学同步检查，全面了解下尿路功能。
4.影像学检查
（1）B型超声检查：常规用于肾、肾上腺、膀胱、前列腺、精囊、阴茎及阴囊等疾病的诊断。为肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、肾移植术后并发症的鉴别、残余尿测定及前列腺体积测量等，提供正确的信息。
（2）X线检查
①尿路平片（KUB）：显示肾的轮廓、大小、形状、位置等，是诊断泌尿系结石的可靠依据。如不透光阴影部位不能确定时，可摄侧位片，有助于确诊。
②排泄性尿路造影：又称静脉肾盂造影（IVP）。静脉注射造影剂，经肾实质排出，充盈肾盂、输尿管、膀胱，使其显影，又称静脉尿路造影。通常在结肠粪便和积气排空、碘过敏试验确定阴性后，经静脉1～2分钟内注入60%或76%泛影葡胺20～40mL，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片。可了解泌尿系形态和功能，肾功能良好者5分钟即显影。一般剂量造影显影不良时，可用大剂量（双倍）快速注射造影。
③逆行肾盂造影：经膀胱镜向输尿管插入导管直达肾盂，注射15%～20%泛影葡胺4～8mL，能清晰显影。适用于排泄性尿路造影显影不清楚、肾功能不全或不能进行排泄性尿路造影者。应严格无菌操作，以防感染。
④经皮穿刺肾盂造影：用于以上造影不显影或失败，而又怀疑上尿路梗阻者。可在B型超声引导下进行，同时能收集尿液送检。
⑤膀胱、尿道造影：膀胱造影常规方法是排泄性尿路造影，待膀胱内造影剂充盈满意后摄片；也可经导尿管向膀胱腔内注入6%碘化钠～mL后摄片，观察膀胱病变。膀胱造影摄片成功后，嘱病人排尿时摄尿道片称顺行尿道造影；如将6%～10%碘化钠20mL用注射器从尿道口缓慢注入尿道内，同时摄尿道片称逆行尿道造影，适用于尿道病变的诊断。
⑥肾动脉造影：经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方，注入造影剂，判断有无肾血管病变和肾实质肿瘤。
⑦CT：有助于对肾实质性和囊性疾病的鉴别，肾、膀胱、前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断，了解肾损伤范围和程度等。同时能显示腹部和盆腔转移而肿大的淋巴结。因其空间辨别力为0.5～1.0cm，有时不能反映脏器病变全貌。
⑧磁共振成像（MRI）：对泌尿男性生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断等，能提供较CT更为可靠的依据。其特点是组织分辨力高，无需造影剂，无放射损伤。此外，磁共振血管成像（MRA）、磁共振尿路成像（MRU）也具有良好的发展前景。
（3）放射性核素检查：是将特定的核素注入人体，经一定时间再经闪烁照相机摄取影像，既可提供泌尿道解剖上的评估，也可提供泌尿道功能上的评估，以及全面性肾功能检查测量肾功能，利尿性肾图检查评估上泌尿道梗阻。
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