当前位置： 双肾下垂 > 肾下垂后果 > 问术ASK刘勇教授下肢动脉硬化闭塞症
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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。血运重建是下肢动脉硬化闭塞症治疗的主要手段，传统的动脉旁路手术创伤大、恢复慢、相对手术并发症较多，与之相比，PTA＋STENT术恢复时间快、并发症少，是一种更安全、损伤更小、效果更确切的处理方法，成为治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的更优选择。今天小编就为大家分享由医院刘勇教授团队何虎强老师带来的下肢动脉硬化闭塞症病例精读一例。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情
病情介绍
年龄：76岁
性别：男性
主诉：左下肢间歇性跛行1+年，加重5+月
查体：视诊：左下肢皮肤变薄和干燥、毛发减少、肌肉萎缩，无皮肤苍白及溃疡。
触诊：双侧[皮温降低平面]以下皮温可，触觉无减退；左侧股动脉、腘动脉搏动减弱，胫前动脉、胫后动脉、足背动脉搏动不明显，右侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉搏动良好；无异常搏动性包块和震颤；双下肢肌力5级。
听诊：双下肢未闻及血管杂音
既往史：发现高血压病4+年，最高/？mmHg，予以药物治疗（具体药物不详），自诉血压控制可，2+年前因右下肢动脉硬化性闭塞症于我院行右下肢PTA+STENT术，右下肢恢复可。
危险因素：高血压，吸烟40+年，20+支/天，已戒烟1+年；高血脂；
诊断：
左下肢动脉硬化闭塞症（R3级）
右下肢动脉硬化闭塞症（治疗后）
高血压（三级极高危）
高脂血症
术前评估
CTA
术前ABI：左侧0.3右侧0.79
术后ABI：左侧0.81右侧0.76
病例特点
患者为76岁老年男性，本次因左下肢缺血症状入院，病变部位位于左侧髂外动脉及股浅动脉近端各有一处闭塞病变，共有两处病变；髂外动脉闭塞处PTA后可能出现夹层、斑块脱落或破裂出血风险，特别是可能导致大出血风险；股浅动脉近端闭塞距离开口处位置较近，球囊扩张或释放支架可能导致同侧股深动脉闭塞、覆盖风险；
入路选择：患者靶病变部位位于左侧髂外动脉及股浅动脉近端，故选择右侧股总动脉入路，但患者2+年前因右下肢动脉硬化性闭塞症于我院行右下肢PTA+STENT术，右侧髂总-髂外动脉支架在位，为避免支架损伤和术毕止血安全，故穿刺点选择范围有限；
右侧髂动脉支架范围较长，直至髂总动脉近端，各种器械进出过程中可能损害右侧髂动脉支架，或增加长鞘置入难度甚至导致右侧髂动脉损伤、破裂出血风险。
治疗策略
入路开通策略：
穿刺点定位：首先使用短鞘在透视下穿刺右侧股总动脉，距离股浅动脉及股深动脉开口处约1cm，同时避免穿刺到支架；
使用长鞘建立翻山鞘，便于翻山输送各种器械，增强导丝导管支撑力便于通过闭塞段，且避免损害右侧髂动脉及其内置入支架；利于增强支架释放过程的可控性和精确定位；
使用适宜直径的、短球囊处理病变处进行管腔准备，避免过多损伤闭塞处周围血管；
再优先处理左侧股浅动脉闭塞处，若需释放支架优先释放股浅动脉支架，再次释放左侧髂动脉支架，避免过多操作干扰髂动脉支架释放后状态；
器械选择计划
球囊及支架：因股浅动脉直径为5mm、髂动脉直径为7.4mm，
球囊：4mmX40-60mm、5mmX40-60mm、6mmX40-60mm
支架：5mmX60-mm（裸支架）、8mmX30-60mm（覆膜支架）
入路首先选用6F短穿刺鞘，因考虑支架置入、释放需要而翻山鞘选用：8FX55cm长鞘；
导丝及导管：泥鳅导丝配合PIGTAIL导管翻山，导入支撑导丝导入长鞘；泥鳅导丝配合单弯导管通过两处闭塞段。
手术过程
（1）透视下定位穿刺右侧股总动脉，拟行入路置入6F泰尔茂穿刺短鞘；
（2）泥鳅导丝配合PIGTAL翻山至对侧髂总动脉开口处行动脉造影显示：左侧髂外动脉一处重度狭窄-闭塞、股总动脉血流通畅未见狭窄，股浅动脉近端狭窄，股深动脉显影可；
（3）泥鳅导丝通过髂外动脉闭塞处后，更换支撑导丝至股总动脉，随即透视监视下导入COOK8F55cm长鞘至左侧髂总动脉；
（4）选择适宜角度路图指示下，导入导管配合泥鳅导丝进入并通过股浅动脉近端闭塞处，再次造影见：股浅动脉中远段未见狭窄，血流通畅，左侧胫腓干可见节段性轻度狭窄；左侧腓动脉、胫前动脉及胫后动脉全程血流通畅，足弓显影可；
（5）再次导入支撑导丝至股浅动脉远段，使用EV34mmx60m球囊、BD5mmx40mm球囊对左髂动脉及股浅动脉闭塞段进行逐级球囊扩张，球扩后造影显示：髂外动脉仍存在明显残余狭窄，股浅动脉明显夹层形成；
（6）造影定位后,于股浅动脉近段狭窄处紧贴股浅动脉开口处精确释放一枚支架BIOTRONIK5mmx60mm()，造影见：股浅动脉支架形态良好，夹层消失，血流通畅；
（7）导入BD6mmx40mm(RV)球囊对左髂动脉残余狭窄再次球囊扩张，球扩后造影显示：左侧髂外动脉明显夹层形成，流速可；
（8）导入单弯导管后至股总动脉，跟进长鞘至股总动脉，更换导入BDLifeStream8mmX37mm一枚至髂动脉动脉，后退长鞘至髂总动脉近端，再次造影定位后，于病变段精确释放支架，造影见：髂动脉及股浅动脉支架形态良好，狭窄及夹层消失，血流通畅；
（9）保持支撑导丝在位，在透视监视缓慢退出COOK8F55cm长鞘至右侧髂总动脉造影未见造影剂外溢，顺利退出长鞘；
（10）手术完毕，穿刺点予以使用AbbottproglideFn封堵止血器止血处理，手术顺利结束。
术后用药方案
拜阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙片20ugqn
术后小结
本次手术对侧股总动脉翻山入路处理患侧髂动脉及股浅动脉病变，顺利通过闭塞段进行球囊扩张，完成管腔准备后，准确释放于髂动脉及股浅动脉各释放一枚支架，患者下肢血运明显改善，手术顺利完成。
专家点评延展讨论
1、入路选择：靶病变位于髂动脉及股浅近端，入路选择可选择肱动脉及股总动脉，术前应详细评估选择适宜入路；但入路过程中对侧髂动脉已置入支架，近端贴近髂总动脉开口，若选择对侧股总动脉，穿刺点应精确定位避免损害对侧髂动脉支架和术后止血；
2、因入路过程中存在支架置入，使用长鞘建立翻山鞘，便于翻山输送各种器械，增强导丝导管支撑力便于通过闭塞段，且避免损害右侧髂动脉及其内置入支架；利于增强支架释放过程的可控性和精确定位；退出长鞘时也应透视缓慢退出，避免损害右侧髂动脉及其内置入支架；
3、处理髂动脉病变处理避免内膜下行走导丝和使用短球囊外，还应注意球囊扩张过程中逐级、缓慢扩张，减少夹层和破裂出血风险，密切观察心率及血压，术前应备好覆膜支架以补救出血风险；
4、BDLifeStream是球扩覆膜支架，两端设计标志点，便于术中准确定位释放；该覆膜支架柔顺性高，髂动脉安置后便于应对破裂出血风险；释放前应使用长鞘通过病变部位后跟进球囊，再后退长鞘的步骤，便于支架输送、定位、释放。
刘勇教授教授，医院血管外科主任，博士，博士研究生导师，硕士研究生导师，德医院访问学者，四川省学术与技术带头人后备人才，四川省卫生厅学术与技术带头人后备人才，泸州市第十二批拔尖人才，泸州市青年创新带头人，四川省医学会血管外科专业委员会副主任委员，四川省医师协会血管外科专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管外科专业委员会委员，中国医师协会血管外科医师委员青年委员，中国医师协会下肢动脉学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会血液透析血管通路学组委员，血管及腔内血管外科并发症专业学组委员。
何虎强教授医学博士、中国医师协会腔内血管学分会静脉倒流病委员会委员、国际血管联盟中国青年委员会常务委员、中国微循环学会压力学组全国委员、中国微循环全国青年委员、四川省医师协会血管外科专业委员会委员
主要从事血管外科疾病的基础研究与临床工作。擅长周围血管疾病的诊断及手术治疗。胸腹主动脉夹层、腹主动脉瘤的腔内手术；下肢动脉疾病介入和外科手术；下肢静脉曲张、深静脉血栓的微创手术；下肢动脉血栓的取栓、搭桥、及介入治疗；肾动脉狭窄介入和外科治疗；腹腔动静脉血管病的介入及外科治疗；糖尿病外周血管病变的介入治疗;血透通路的建立及复杂透析通路的开放手术及介入治疗。主持、参与国家自然科学基金、卫计委、四川省科技项目共6项；发表论著30余篇，SCI收录10余篇；副主编出版专著1部。
科室介绍
医院血管外科成立于年，是西部地区成立最早的独立的血管专科之一，经过20年的发展，目前已成为西部地区最大的集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心之一，四川省医学甲级重点学科，四川省周围血管外科介入培训中心和血液透析通路建立与维护中心，中国微循环学会周围血管疾病专业委员川南地区诊治中心，全国“青年文明号”授予单位，西南医科大学重点学科。
血管外科每周一至周五上午为专家门诊，年门诊量超过00人次。血管外科诊治各类常见和疑难的血管疾病，开展手术的种类、难度和规模在本部地区均处于领先地位。尤其是年以来，血管外科大力开展新兴的微创腔内血管外科技术，并积极在全省范围推广，目前已经成为省内最大的腔内血管外科诊疗中心和培训中心之一。建科以来，获国家自然科学金3项，四川省科委、省卫计委、省教委、泸州市科委和西南医科大学等各类科研项目、科研计划逾50余项，发表文章近篇，并先后获得科技部四川省科技进步一等、二等、三等奖，四川省医学科技二等奖，泸州市科技进步二等奖等诸多奖项。目前科室有博士6名及硕士2名，其中享受国务院津贴专家1人，教授2人，副教授3人，硕士研究生导师3人。并成功开展多项新技术治疗血管疾病。
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