病历分析临床执业助理医师资格考试

患者女，35岁。停经47天，阴道流血3天，下腹痛1天。

患者停经47天，3天前出现阴道淋漓流血，开始深咖啡色，近1天为鲜红色，少于月经量。1天前开始出现下腹疼痛，伴下坠感，急诊就诊。既往体健。月经规律，月经周期28～30天，持续4～5天。G5P1，工具避孕。

查体：T36.3℃，P次/min，R20次/min，BP/60mmHg。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹肌紧张，下腹压痛（+），以右下腹为著，反跳痛（±），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。

妇科检查：外阴——已婚型；阴道——通畅，内见少量鲜红血，宫颈举痛（+），后穹窿饱满；子宫——后位，稍大，宫体偏软；附件——右侧附件区可触及不规则包块，边界不清，大小约6cm×5cm×4cm，有压痛，左侧附件区略厚，压痛（-）。

答题模板

（一）初步诊断

（二）诊断依据

（三）鉴别诊断

（四）进一步检查

（五）治疗原则

（参考答案见病例分析第33期）

病例分析第31期参考答案

（一）初步诊断

1.急性肾盂肾炎（答“尿路感染”扣1分）

2.2型糖尿病

（二）诊断依据

1.急性肾盂肾炎

（1）老年女性，急性病程。

（2）发热伴腰痛、尿频。

（3）血糖升高5年，为易感因素。

（4）体温升高、急性病容、右肾区叩击痛（+）。

（5）血常规：WBC13.5×10?/L，N0.88。尿液检查提示亚硝酸盐（+）及蛋白尿。

2.2型糖尿病老年女性，血糖升高5年，尿糖明显升高。

（三）鉴别诊断

1.急性膀胱炎。

2.慢性肾盂肾炎急性发作。

3.泌尿系结核。

（四）进一步检查

1.清洁中段尿沉渣涂片、细菌培养+药物敏感试验。

2.尿渗透压，尿β?微球蛋白（β?-MG），N-乙酰葡糖胺（NAG）检测。

3.肾功能、血糖检测。

4.泌尿系B超检查。

（五）治疗原则

1.多饮水、避免憋尿。

2.控制血糖。

3.抗感染2周经验性治疗选择针对G?杆菌有效的抗生素，待细菌学检查回报后再根据药敏试验结果调整用药。

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