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《肾内科学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称考试大纲、考试动态、历年考点、知识点笔记、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点系列：
目录
NO.1知识点笔记
肾小球疾病
急进性肾炎
慢性肾功能衰竭
肾内科总论
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NO.1知识点笔记
肾小球疾病
肾小球疾病
继发性肾小球疾病：系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)中肾小球损害
遗传性肾小球疾病：为遗传变异基因所致的肾小球疾病
一、发病机制
肾小球疾病的始发机制：免疫机制
(—)免疫反应
1.体液免疫
可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)。
(1)循环免疫复合物沉积：肾小球系膜区和/或内皮下IC常为CIC的发病机制。
(2)原位免疫复合物形成：肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要与原位IC发病机制相关。
2.细胞免疫释放血管通透性因子
(二)炎症反应
1.炎症细胞主要包括单核--巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。
炎症细胞产生多种炎症介质和细胞外基质
肾小球固有细胞具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体
2.炎症介质补体、活性氧、细胞粘附分子、酶类(如胶原酶)、凝血及纤溶系统因子，其他生物活性物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ、多种生长因子(如白细胞介素)、细胞因子(如用中瘤坏死因子)、前列腺素、5--羟色胺等。
(三)非免疫机制的作用
1.使病变持续、恶化
2.大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程
3.高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一
二、原发性肾小球疾病的分类
(—)临床分型
1.急性肾小球肾炎；
2.急进性肾小球肾炎；
3.慢性肾小球肾炎；
4.隐匿性肾小球肾炎；
5.肾病综合征。
(二)病理分型
1.轻微病变性肾小球肾炎包括微小病变；
2.局灶性节段性病变包括局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化；
3.弥漫性肾小球肾炎
(1)膜性肾病
(2)增生性肾炎：
1)系膜增生性肾小球肾炎；
2)毛细血管内增生性肾小球肾炎；
3)系膜毛细血管性肾小球肾炎；
4)致密沉积物性肾小球肾炎；
5)新月体性肾小球肾炎；
(3)硬化性肾小球肾炎；
4.未分类的肾小球肾炎
三、肾穿刺的适应证与禁忌证
肾活检可确定肾小球疾病病理类型和病变程度
(—)适应证
1.原发性肾脏病急性肾炎综合征
肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺及按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者
2.原发性肾病综合征
先治疗，肾上腺皮激素规则足量治疗8～12周无效时肾穿刺(如微小病变)
3.无症状性血尿
变形红细胞血尿临床诊断不清时。
4.无症状性蛋白尿
蛋白尿持续1g/d诊断不清时。
5.继发性或遗传性肾脏病
临床怀疑而无法确诊时临床已确诊；但肾脏病理资料对指导治疔或判断预后有重要意义时
6.急性肾功能衰竭
无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急坏转)
7、移植肾
肾功能明显减退原因不清时，严重排斥反应决定是否切除移植肾，怀疑原有肾脏病在移植中复发
(二)禁忌证
1.绝对禁忌证
(1)明显出血倾向、重度高血压；
(2)精神病、不配合或无法配合；
(3)孤立肾、小肾。
2.相对禁忌证
(1)活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓或肾周围脓肿；
(2)肾肿瘤或肾脏动脉瘤；
(3)多囊肾或肾脏大囊肿；
(4)肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾、慢性肾功能衰竭，过度肥胖，重度腹水，心功能衰竭、严重盆血、低血容量。
在上述禁忌证中，如果能被纠正，肾穿刺仍能进行。
急进性肾炎
急进性肾炎
一、概述
急性进展性肾小球肾炎简称急进性肾炎是一组病因不同而临床表现及病理改变相似的综合征，以急性少尿或无尿、血尿、蛋白尿、贫血及肾功能进行性急剧恶化为特点，发病率不高，只占肾活检的2--7％，春夏季发病率较高，有青年和中老年人二个发病高峰，男女之比为2：1。本病常呈急性起病、发展迅速，易误诊及漏诊。目前尚无特殊有效治疗办法。主要治疗方法是激素冲击治疗、四联疗法及血浆置换。本病预后差，病死率高，5年存活率约25％，如早期诊断、及时治疗将可提高生存率。
二、临床表现
1.血尿、蛋白尿；
2.少尿或无尿、水肿；
3.高血压；
4.贫血、恶心、呕吐，电解质紊乱、酸中毒；
5.严重病例可有肺水肿、脑水肿、心包炎及心律失常表现。
三、诊断依据
1.迅速出现水肿、高血压、血尿，症状显著，甚至可有大量蛋白尿及红细胞管型；
2.早期出现少尿或无尿，成人24小时尿量少于毫升，小儿少于毫升，且在10--15日内不缓解；
3.急剧进展的氮质血症，在起病后数日或数周内可因肾功能迅速恶化而死亡。故凡以严重的血尿、突出的少尿和进行性肾功能衰竭为表现且肾脏增大或大小正常者，可考虑急进性肾炎；
4.肾活检见广泛肾小球新月体形成(〉50％)。
四、治疗原则
1.纠正肾功能不全所致的病理生理变化及并发症；
2.积极治疗高血压、水钠潴留、酸中毒、电解质紊乱及尿毒症等其他病症；
3.积极治疗心衰、感染、心包炎等并发症；
4.大剂量激素冲击治疗；
5.四联疗法(强的松+环磷酰胺+肝素+潘生丁)；
6.血浆置换疗法；
7.终未肾功能衰竭患者考虑透析或肾移植。
五、用药原则
1.对肾功能急剧减退，病理上有活动病变的新月体肾炎，首选甲基强的松龙冲击治疗及对症治疗；
2.伴有肺出血肾炎综合症及早期抗基底膜型急进性肾炎，血肌酐＞μmol／L(=6mg／dl)者，应加用血浆置换疗法；
3.继发性急进性肾炎，应积极治疗病因，如抗感染，病情严重者仍应首选冲击治疗或四联疗法；
4.静止阶段，按慢性肾功能不全治疗及中药治疗；
5.发展至终末期肾衰的患者，可行透析或肾移植，并用“C”项药物治疗。
六、辅助检查
1.有可疑的临床表现者检查专案以检查框限“A”为主；
2.症状不典型，或“A”项未能确诊，进一步与其他疾病鉴别者检查专案包括检查框限“A”、“B”或“C”。
七、疗效评价
1.治愈：水肿消失，血压正常，尿常规正常，维持1年以上，肾功能正常；
2.好转：水肿基本消失，血压接近正常，肾功能有所改善且稳定在一定水平，尿蛋白少量(+)，镜下红细胞减至5个／Hp以下；
3.未愈：症状体征及尿检无好转。
慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭
一、病史及症状
既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多，逐渐出现少尿、浮肿或血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状，严重者大小便失禁甚至昏迷；有胸闷、气短、心前区不适者，提示并发尿毒症性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者，提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎；少数病人胸闷、持续性心前区疼痛，或伴有不同程度发热，可能为心包积液；如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病；病人易罹患各种感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。
二、主要病因
1.各型原发性肾小球肾炎：膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等。
2.继发于全身性疾病：如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等。
3.慢性肾脏感染性疾患：如慢性肾盂肾炎。
4.慢性尿路梗阻：如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。
5.先天性肾脏疾患：如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。
慢性肾功能衰竭的表现及诊断
三、体格检查
多数血压高、贫血貌或面色黝黑，颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性啰音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。
四、实验室检查
(一)尿常规
尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。
(二)血常规
血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。
(三)生化检查
1.GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期；
2.GFR50～20ml/min，血肌酐～μmol/L，尿素氮超过7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期；
3.GFR20～10ml/min，血肌酐～μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L为肾功能衰竭期；
4.GFR小于10ml/min，血肌酐高于μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。
(四)影象学检查
B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。
(五)肾活检
可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。
肾内科总论
肾内科总论
一、肾脏疾病的症状
1.急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿、高血压、肾功能减退者可以伴发充血性心力衰竭、浮肿、水钠潴留及酸碱平衡失调，以及中枢神经系统等症状。如上述症状持续4--8周以上，病情不断恶化，则可能为急进性肾小球肾炎。
2.肾病结合征主要表现为浮肿，大量蛋白尿(＞3.5g／d)低蛋白血症(＜30g／L)水肿及高脂血症等。大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必需。
3.高血压可见隐匿存在，也可发生急性症状，包括头痛、视力模糊、抽搐、心力衰竭等。肾脏疾病引致高血压有两大类：
①肾血管病变所致，血压常甚高，常演进为急进性高血压。主要因狭窄肾动脉分泌过多肾素所致。
②肾实质性血压，多为双侧肾小球、肾小管病变、慢性肾盂肾炎等引起。
4.无症状性尿异常表现为持续性蛋白尿和(或)血尿。无高血压、水肿或氮质血症。以后出现高血压，肾功能也逐渐减退，最终出现慢性肾衰竭。
5.慢性肾功能衰竭在相当长的时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血、夜尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。为各种肾脏病持续发展的共同转归。
6.尿频--排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。
二、肾脏疾病的检查
1.尿常规检查
(1)蛋白尿每日尿蛋白持续超过mg称蛋白(Pro)尿。一般可分为下列五类：
1)肾小球性蛋白尿多是由于肾小球滤过膜的损伤。原尿中蛋白超过肾小管重吸收功能，以分子量较小的白蛋白为主。
2)肾小管性蛋白尿肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍。
3)溢出性蛋白尿血中异常蛋白增多，肾小球滤过不能全被肾小管重吸收。见于多发骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
4)分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。见于肾小管受炎症或药物刺激。
5)组织性蛋白尿因组织遭受破坏后而释出。生理性者可见于：
①体位性(直立性)蛋白尿：保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多；
②功能性蛋白尿：包括运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿。
(2)血尿尿常规检查沉渣中每高倍视野超过3个红细胞为显微镜下血尿。正常人尿沉渣计数，12小时排出的红细胞应少于50万。尿外观呈洗肉水样血样有血微块称肉眼血尿。引起血尿的原因如下：
1)全身性疾病：包括血液病(如白血病)、感染性疾病(如流行出血热)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、结缔组织病(如系统性红斑狼疮)、药物(如磺胺药、水杨酸类及抗凝药)等。
2)尿路邻近器官疾病：如急性阑尾炎、急或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。
3)肾及尿路疾病：各型肾炎、肾基底膜病、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管病变等。
(3)管型尿正常人尿中偶见透明管型，若12h尿沉渣计数管型超过个，镜检出现大量或出现其他类型管型称管型尿。
宜采集清晨标本做检查。若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型则常见于急性肾小球肾炎的急性活动期，上皮细胞管型主要见于肾病综型合征；在肾衰竭时，可见到在集合管中形成的宽而短的管型，称为肾衰管型。(各种管型的临床意义要牢记)
(4)白细胞尿一般在尿沉渣检查时，白细胞超过5个／每高倍镜视野为异常，或新鲜尿液WBC计数1h超过40万，12h超过万。在各种泌尿系统器官炎症时均可出现，且可受邻近组织的影响。
2.肾功能测定，往往肾脏病后期才出现肾功能试验异常。
(1)清除率测定，内生肌酐清除率测定，可反映肾小球滤过率功能。
(2)肾血流量测定临床上常应用对氨马尿酸法。
(3)其他辅助检查尿液培养，尿路平片，静脉和(或)逆行肾盂造影，膀胱镜检查等。
三、肾脏疾病的诊断与防治原则
肾脏疾病除病因诊断外，需作病理诊断，功能诊断，比较确切反映疾病性质和程度。症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符。
四、原发性肾小球病的分类
原发性肾小球病可作临床及病理分型
(一)原发性肾小球病的临床分型
1.急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)
2.急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)
3.隐匿型小球肾炎(latentglomerulonepheritis)
4.慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonepheritis)
5.肾病综合征(nephroticsyndrome)
(二)原发性肾小球病的病理分型
1.轻微病变性肾小球肾炎(minorglomerularabnormalities)
2.局灶性节段性病变(focalsegmentallesions)
3.弥漫性肾小球肾炎(diffuseglomerulonephritis)
(1)膜性肾病
(2)增生性肾炎
①系膜增生性肾小球肾炎；
②毛细血管内增生性肾小球肾炎；
③系膜毛细血管性肾小球肾炎；
④致密沉积物性肾小球肾炎；
⑤新月体肾小球肾炎。
(3)硬化性肾小球肾炎
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