精益求精，无微不至
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晚风轻轻吹过,温柔如水,暖风徐徐,花香扑鼻，望着灯火阑珊处,星星点点的灯火,依旧闪烁。瞧，宜都一医心血管内科病房内呈现出几个忙碌的身影，时而慢跑，时而弯腰，时而交谈，时而……
病例介绍
前不久的某天傍晚18：00，杨某、一名69岁的老年女性，自诉活动后胸闷气喘两月，加重六天，且双下肢凹陷性水肿，近日气喘明显，患者为求进一步诊治，排除新型冠状肺炎相关疾病后，入住心血管内科病区，入院初步诊断考虑“心力衰竭”，按“充血性心力衰竭”进入临床综合治疗流程中，通过利尿减轻心脏负荷等治疗措施后，患者下肢水肿消退，肺部啰音消失，可是呼吸困难症状进行性加重，伴有入厕后黑矇。追踪复查心电图可见ST-T改变，如上图所示：
思考？
血氧饱和度始终维持在95%以上。患者体征明显改善，为何症状得不到明显缓解？是背后另有隐情？还是本身合并一定程度的焦虑障碍？带着这样的疑问，心血管内科团队及时组织科内病例讨论，最终倾向于：冠心病合并左主干病变？肺动脉栓塞？面对这两大内科杀手疾病，科内讨论后，决定优先完善肺动脉CTA检查。
最后结果证实“肺动脉栓塞”
后续跟进措施
明确诊断后，转入重症监护病房，完成溶栓筛查，先后进行溶栓（尿激酶原）、抗凝（肝素+华法林）治疗；把其栓子溶掉，解除它对血管的阻塞，让血循环通路再次畅通；通过一系列综合治疗与患者全力配合，患者胸闷及呼吸困难症状得到明显改善，轻度床边活动基本可耐受；且血流动力学正常，患者已康复出院。
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肺动脉栓塞
(PE，下文简称肺栓塞)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。在美国，肺栓塞发病率占心血管疾病的第三位，仅次于冠心病和高血压。自年Laennec报告首例肺栓塞至今，其就一直在被误诊、漏诊中被当作“骑白马的王子”。国内外既往报告的肺栓塞误诊率约70%，提示肺栓塞误诊的情况应引起临床医生的警觉，以让这个“骑着白马的王子”现出原形。
在临床医学中
肺动脉栓塞是一个随时被提起，看似熟悉，却又十分陌生的名词，熟悉在于它是胸痛中心的三大高危急危重症之一，在各种各样的胸痛鉴别诊断中时常被想起，其最终的归宿都是胸闷、呼吸困难、活动耐力降低都可能是肺栓塞的症状，陌生在于当出现了不以胸痛为表现形式的肺栓塞的症状后，我们往往忽视了这个诊断；最终如何拨开重重云雾，需要披荆斩棘。
所以，骑白马的不一定是王子，他有可能是唐僧；
胸闷伴下肢水肿的不一定是心衰，它有可能是肺动脉栓塞。
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综上所述
我们更加谨警，充分评估及诊断分析，特别提醒以下注意事项：
注意事项
①肺栓塞临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。临床医生要注意把握肺栓塞的常见临床表现及辅助检查特征。②首诊医师要注意询问病史及查体要细致，诊断思路不要过于局限。如活动时气喘不要仅想到心力衰竭、支气管哮喘等，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高不要仅想到冠心病，发热、白细胞升高、肺部X线阴影也不要仅想到肺炎等。要知道这些都是肺栓塞常见的临床特征。③要注意分析辅助检查的异常结果的意义，如血D-二聚体升高、心电图提示右心室肥大、超声心动图肺高压的征象等。这些表现是否与肺栓塞有一定的关联。④诊断思路狭窄，临床基本功差，满足于“惯性思维”，不注重鉴别诊断。所以要注意提升自己的医疗水平。⑤还要注意多征求上级医师、心内科及呼吸科医师的会诊意见，要具备跨学科的基本知识。
撰稿/李波华
审稿/彭芝斌
宜都一医心血管内科
滑动
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