“腹痛”背后的原因
奇怪系列（60）病情介绍
1.主诉：患者男，37岁，因“腹痛4天”于-8-21入院。
2.现病史：
1）患者于4天前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，性质描述不清，程度可忍受，呈持续性，无明显加重缓解因素，无反酸、嗳气、腹胀、腹泻等；
2）其后腹痛程度较前加重，疼痛范围扩大，出现中腹隐痛，自服“胃药”无明显解。
3）入院前1天于我院门诊完善以下检查：
①血淀粉酶、脂肪酶未见异常。
②全腹部CT平扫：1、胆囊切除术后改变。2、脂肪肝，3、双肾小结石或尿酸盐结晶可能。上腹部MR增强+MRCP：1、十二指肠降段-水平段-升段肠壁改变，考虑炎症可能。2、胆囊切除术后改变。3、脂肪肝。门诊以“十二指肠炎”收入我院胃肠外科。
3.既往史：曾因胆囊结石行胆囊切除术。余个人史、家族史无特殊。
4.查体：右上腹及中腹部压痛，右上腹为甚，无肌卫，无反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，振水音阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，肠鸣音次数3次/分。
5.入院后辅助检查：
血常规、尿常规、粪便常规阴性，大便隐血阳性。尿酸.0umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶56U/L↑。电解质肾功、凝血象、尿蛋白定量未见明显异常。
CRP27.82mg/L，降钙素原检测：0.ng/ml↑。
艾滋梅毒筛查：梅毒螺旋体(TP)抗体阳性P。两对半定量：乙肝表面抗体.00mIU/ml↑，乙肝核心抗体1.S/co↑。丙型肝炎与抗原测定、甲丁戊抗体未见异常。
1、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C2)；2、十二指肠降段溃疡。十二指肠黏膜活检：（十二指肠降段）粘膜内见急慢性炎细胞浸润。
图：十二指肠降段溃疡
6.诊疗经过：
入院后予以禁食禁饮、艾司奥美拉唑抑酸、头孢唑肟抗感染、铝碳酸镁护胃、补液、止痛等治疗，患者腹痛症状缓解不明显，查体见双下肢大片红色斑疹。
我院皮肤科会诊考虑：过敏性紫癜（混合型）。
予以甲泼尼龙40mgbid+氯雷他定+西替利嗪抗过敏治疗，治疗5日后患者腹痛症状缓解，双下肢皮疹较前消退，为进一步评估病情及治疗转入我科。
追问病史，患者入院前14天出现双下肢紫癜样皮疹，次日即出现中上腹疼痛，伴左肘关节、左膝关节、左踝关节肿痛。完善免疫学检查提示类风关抗体谱、抗核抗体谱、自免肝抗体谱、自身抗体2项、抗磷脂抗体谱、IgE检测未见明显异常。
继续予以甲泼尼龙40mgqd+西替利嗪治疗，患者腹痛、皮疹、关节痛均明显好转后出院。
出院诊断：过敏性紫癜（累及皮肤、关节、胃肠道）。院外予以口服甲泼尼龙+吗替麦考酚酯治疗。
知识小结
过敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)又称为IgA血管炎，是主要以小血管炎为病理改变的全身综合征，IgA在该病的病理生理中起到了核心作用[1]。过敏性紫癜在儿童血管炎中是最常见的，发病率为3～26／10万，常见于4～7岁[2]。成人发病少见，发病率为0．1～1．8／10万[3]。主要发生于男性，男女比例为1.5：1。
一、病因及发病机制：
该病的病因及发病机制仍未完全阐明，病因可能涉及感染（β溶血性链球菌、幽门螺旋杆菌等）、免疫紊乱、药物、遗传等因素。其发病机制以IgA介导的体液免疫异常为主，IgAl沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤，特别是大分子的IgAl-IgG循环免疫复合物沉积于肾脏可能是紫癜性肾炎的重要机制。
二、临床表现：
过敏性紫癜临床表现为非血小板减少性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。临床上常将过敏性紫癜分为单纯型、关节型、腹型、肾型、混合型。
（1）单纯型过敏性紫癜：主要表现为皮肤紫癜，部分患者可伴有荨麻疹。
（2）关节型过敏性紫癜：表现为关节肿痛，通常在皮肤紫癜后出现。
（3）腹型过敏性紫癜：主要表现腹痛及消化道出血，多和皮肤紫癜同时出现，偶尔可发生在前。
（4）肾型过敏性紫癜：病情最严重的分型，以血尿、蛋白尿及管型尿为主要表现，一般在皮肤紫癜后出现。
（5）混合型过敏性紫癜：除单纯型外，其他三型中有两型或以上同时存在。
各型累及部位及脏器不同，临床表现亦有区别：
（1）皮肤：几乎所有患者均会出现大小不等的丘疹样紫癜，多对称出现，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑，以受压部位多见，多位于四肢及臀部，可能伴有瘙痒。
（2）关节：主要表现为关节痛，多为膝关节、踝关节，关节炎较少见，偶伴肌肉疼痛，但是肌酶一般不会升高。
（3）胃肠道：腹痛是最常见的症状，性质多为绞痛，多位于脐周和下腹部，可伴有恶心、呕吐等，严重者可出现消化道大出血、肠梗阻、肠套叠及肠穿孔。内镜可看到弥漫的肠粘膜红斑、瘀点、出血性糜烂和溃疡。十二指肠降部不规则溃疡是过敏性紫癜在胃肠道的典型表现[4]。腹部CT可见弥漫的肠壁增厚，伴有肠系膜血管充血表现。
图：过敏性紫癜累及十二指肠所致溃疡
图：过敏性紫癜累及十二指肠所致溃疡伴出血
（4）肾脏（紫癜性肾炎）：肾脏损害发生率为45％～85％[5]，是最严重的并发症之一。多表现为血尿、蛋白尿和管型尿，伴有血压升高及水肿。
临床分为7种类型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。
病理分型：
（5）其他系统：肺部受累则可有肺出血、肺泡出血及肺间质肺炎。神经系统受累则可表现为抽搐、瘫痪、舞蹈症、失语、昏迷等。
三、治疗方案:
（1）一般治疗：卧床休息，如果能确定过敏原，应去除过敏原，避免再次接触。
（2）根据受累系统用药：
①单纯皮肤受累：予以维生素C、钙剂、抗组胺药物等；
②关节受累：非甾体抗炎药；
③胃肠道受累：糖皮质激素可较快缓解胃肠道症状，同时予以质子泵抑酸、胃粘膜保护剂护胃等治疗；
④肾脏受累：
1）孤立性血尿或病理Ⅰ级：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，延长随访时间；
2）孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱ级：使用ACEI或ARB类药物降蛋白；
3）非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa型：ACEI或ARB+糖皮质激素；
4）肾病水平蛋白、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅵ型：肾病综合征和（或）肾功能持续恶化的新月体性紫癜性肾炎应用激素+免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯等）；
5）急进性肾炎或病理Ⅴ、Ⅵ级：多采用三至四联疗法，激素冲击+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫。
（3）丙种球蛋白：多在糖皮质激素无效时选用，可改善坏死性皮疹、严重胃肠道（腹痛、消化道出血、肠梗阻）症状、脑血管炎症状等。
（4）血浆置换：急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎）、严重神经系统症状、反复肺出血、胃肠道大量出血等重要脏器受累的患者，可使用血浆置换改善其预后。
总结：
过敏性紫癜的临床表现多样，除皮肤表现外还可合并关节、胃肠道、肾脏受累表现，当患者以腹痛、关节痛等为主诉就诊时，需全面仔细查体，避免忽略皮肤表现。在治疗上需全面评估受累脏器，根据病情选择适当的治疗方案，改善患者预后。
参考文献
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[1]WyattRJ，JulianBA．IgAnephropathy[J]．NEnglJMed，，(25)：—．
[2]JelusieM，KosticL，FrkovicM，eta1．Vasculitidesinchild—hood：aretrospectivestudyinaperiodfromtoatthedepartmentofpaediatrics，universityhospitalcentrezagreb[J]．Reumatizam，，62(2)：6-10．
[3]YongAM，LeeSX，TayYK．TheprofileofadultonsetHe—noch—SchonleinpurpurainanAsianpopulation[J]．IntJDer—matol，，54(11)：—．
[4]MEsaki,TMatsumoto,SNakamura.GIinvolvementinHenoch-Schonleinpurpura.[J].GastrointestinalEndoscopy,,56(6):-3.
[5]DalpiazA，SehwambR，MiaoY，eta1．UrologicalManifestationsofHenoeh—SchonleinPurpura：AReview[J]．CurrUrol，，8(2)：66—73．
END
作者：王忠杰
重庆医院
风湿免疫科医师
毕业于重庆医科大学
硕士研究生
以第一作者发表SCI文章2篇，在《FrontiersinImmunologyy》上发表论文1篇，单篇最高影响因子7.56分。
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