你知道如何补钙才有效吗 http://www.bdfyy999.com/bdf/jiankangzatan/31259.html两园区业务学习第二周业务学习
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阳光和煦，医院放疗科迎来了嘉定质子中心园区开张后的第二次业务学习。不同的是，此次不仅仅是科内，同时我们还邀请了十院的同道们一起参加业务学习。
本周主讲者陈楚莹童鞋
今日的文献阅读内容为局部进展期宫颈癌预后评分——Tscore
文献导读汇报者陈楚莹从背景开始进行讲解：
FIGO分期因简单易行常用于临床上宫颈癌的分期，最新的两次修订分别是和年。其中，年分期主要是在年分期的基础上新增IIIC期代表盆腔或主动脉旁淋巴结转移。
但是FIGO分期存在一定的局限性，一个是MRI所示临近解剖部位侵犯的信息未被纳入分期中。例如直肠/膀胱侵犯必须粘膜活检证实才能被纳入IVA期，宫旁侵犯和肾积水的具体情况如单/双侧，以及宫体侵犯未被纳入分期中。而既往已有研究证实，宫旁侵犯的单/双侧、近/远端是重要的预后因素，宫体侵犯不利于生存，而单侧肾积水的患者预后优于双侧肾积水。另一个局限性是在更晚的分期中会忽略某些部位侵犯的信息，例如盆壁侵犯即为IIIB期而不论有无阴道侵犯。因此本研究期望将临床体检和MRI所示的侵犯部位信息结合，按照一定的分数累加构成预后评分模型Tscore。
该研究纳入年~年该研究中心接受根治性治疗的LACC，研究终点包括OS,CSS,LC。其中，局部复发定义为内照射靶区范围内的复发。所采用的统计方法包括log-rank检验，cox回归模型，logit分析等。
下图是Tscore具体的分值设置：
最终一共入组了名患者。病理类型主要以宫颈鳞癌为主。从分期上看，FIGO分期以IIB期占多数，FIGO分期以IIIC期为主。接受外照射治疗的剂量分割为45~50Gy/25~30Fx，采用的技术包括IMRT(45%)，3D-CRT(28%)和VMAT(27%)。对PET/CT上考虑转移的淋巴结进行同期加量。75%患者接受顺铂周疗。所有患者接受IGABT。中位HR-CTV为30cc，D90均值为92GyEQD2。57%的患者接受IC/IS。
研究者首先探索了不同部位Tscore对OS的预后作用。发现对于宫旁、阴道和输尿管侵犯，OS降低的幅度随着分值的升高而增大。而宫体、直肠和膀胱侵犯也是OS的不利因素。进一步根据Tscore总得分在患者中的频数分布分为四组：0~4分，5~6分，7~9分，9分。多因素分析显示，Tscore是OS,CSS,LC的重要预后因素。
在确定了Tscore的预后作用后，研究者在OS中利用Tscore进行分层，并与FIGO分期分层对比，发现两种分层均有统计学差异，但Tscore分层的生存曲线具有明显差异，而FIGO分期分层的生存曲线存在交叉。在FIGOIIB期患者中进一步分层，Tscore仍表现出对OS和LC的预后作用。
除了Tscore的预后价值，研究者也探究了它与IGABT相关参数的关系。结果显示，随着分值升高，HR-CTV靶区体积增大，使用IC/IS的比例升高，并且插针数与评分存在一定的正相关性。这可能是由于随着分数增加，TRAK升高，但D90反而降低，因此插针可能更能获得满意的剂量分布。
最终得出了相关总结：
1．Tscore将临床体检与MRI影像信息相结合，优于传统FIGO分期，是LACC的重要预后因素
2．Tscore或许能预测IGABT相关参数，包括HR-CTV体积、剂量及插针的使用。
随后由徐昊平医师进行相关点评：
对于宫颈癌个体化预后及治疗模式的选择方面的研究其实是比较缺乏的。选取这篇文献学习是希望类似研究能对接下来的宫颈癌研究工作方向起到一个指导及参考价值。自上世纪90年代起就有宫颈癌的评分系统方面的研究，绝大多数是基于术后患者预测远处转移的目的，以便更准确地筛选患者进行全身治疗。研究对象也随着年代越来越近也越来越细化，从90年代初期纳入所有术后的患者，到近几年挑选术后淋巴结病理阳性的患者，也看出了对于个体化治疗越来越迫切的需求。目前除了有术后的评分预测，还有早期宫颈癌患者12基因的预后预测的研究，类似乳腺癌比较成熟的21基因检测。基于影像组学及基因组学的个体化预测体系对于我们将来的工作可能也是一个方向。
这项来自丹麦的研究是想通过影像学结合临床的方式来更准确地描述及预测患者的预后。因为不论是发达国家还是欠发达国家的影像学技术手段近年来都在不断进步，也是借由这个背景，作者意图是想建立一个新的评分标准，凭借已较成熟的影像学手段来评估预后。从结论来看的确是对当时FIGO分期提出一定的挑战，认为在总生存及局控的预测方面是优于FIGO分期。从某些角度上看T-score的确显示出一定的优势，比当时的FIGO分期更加细致，尤其在IIB期的患者中，无论是总生存还是局控，利用T-score的分组能更细致地预测预后。另外在常用的影像学检查手段中提示的一些浸润的解剖部位，如子宫体，如单侧或双侧宫旁受侵，即使在FIGO分期都未能将这些列入；T-score的另一个优势是可以体现所有受侵犯的部位，如IIIB期患者的阴道受侵犯的情况，在FIGO分期中就无法表现出来。
但这项研究存在些比较明显的不足，1）该研究入组的患者多为2-3期，1期和4期患者分别只有7%和5%；2）虽然例数不少例，但为单中心研究，作者在文末也表明需要进一步联合一些大型三期随机研究的数据进行外部验证；3）该研究使用的参数权重都相等，并没有权重的系数，且间隔均为1分；4）虽然目前这个T-score在无论是OS，CSS还是LC也好，多因素分析中都显示出显著性差异，但T-score分组的方法是根据每组基本相等的例数来分，从科学角度来看也有待改进，比如可以以线性的模式而不是像目前这样分组的模式，并为每个部位赋予权重系数，可能会更加细致精确。阴道受侵犯的程度（无侵犯和上1/3相近，中和下1/3受侵相近），宫体受侵犯的程度，在总生存预测上差异并没有其他几个解剖部位那么明显，也提示权重可能需要调整。当然也需要更多的数据支持。
徐昊平副主任医师：
专家门诊时间：每周二下午门诊13楼C房间；周五下午质子中心。
对于宫颈癌个体化预后及治疗模式的选择方面的研究其实是比较缺乏的。选取这篇文献学习并非该文献内容有非常新颖的地方，主要是可以采纳这篇文章的研究思路，尝试进行类似的研究能对接下来的宫颈癌研究工作方向起到一个指导及参考价值。
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