白癜风怎么治好得快 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6159813.html全球PAD（下肢动脉闭塞症）患者超过2亿，其本质是慢性全身性炎症性疾病。由动脉粥样硬化斑块形成，大量巨噬细胞积聚，胆固醇、脂肪酸、钙和纤维结缔组织沉积，管腔逐渐闭塞，甚至斑块破裂和血栓形成。年6月15日，第四届下肢动脉腔内治疗新技术峰会（LETS）期间，来自医院血管外科吴子衡教授，分享了定向斑块切除术在这一疾病治疗中的应用情况。
临床常用治疗方式
对于PAD患者，临床通常使用PTA和支架治疗。PTA使得斑块破坏，动脉壁内移位，重新分布。但是对于硬、偏心、严重钙化的斑块，血管仍会回缩。支架只简单“锁定”斑块，是一种次优即时结果，会快速复发。而且，对于远端动脉系统、弯曲部位，支架并不适合。使用永久金属支架，当发生再狭窄、完全闭塞、血栓形成时，再次治疗非常困难。
临床上，除了PTA／支架治疗，还可以尝试清除血管内斑块。目前内膜剥脱还是治疗股总／颈动脉粥样硬化疾病的金标准，其能够完整去除斑块，达到满意通畅率。而腔内斑块切除术结合了内膜剥脱术和经皮微创治疗的优点，主要适用于慢性完全闭塞、偏心、纤维钙化斑块、糖尿病患者中膜钙质沉着，其能够做到更均匀成形，降低气压伤，改善管腔获得，降低斑块回缩、夹层风险，减少金属支架炎症刺激，便于未来再次干预。但是，要注意腔内斑块切除术相对禁忌证和不足之处，其目前不适用于内膜下通过、血管直径小于IFU、鞘直径相对要大、病变（长闭塞/狭窄，支架内再狭窄）。
现在腔内斑块切除术主要包括定向、旋转、轨道、激光以及CTO再通装置。目前没有头对头的临床研究数据，在实际临床使用过程中发现各具优缺点，建议根据不同的患者情况选择更适合的治疗方式。
定向斑块切除术
目前，只有SilverHawkTM，TurboHawkTM，HawkOneTM这三款获得FDA批准使用在外周动脉病变。这三款器械切除斑块收集在收集腔内，收集满后须清除，然后才能再次使用，三者使用时都需要在远端放置保护伞，预防栓塞。HawkOneTM是目前最新定向旋切导管，对钙化病变更有效，一个刀片，外径更小，预装远端冲洗装置简化清洁过程，切割效率是TurboHawkTM两倍。
临床上，还有PantherisOCT引导的血管腔内粥样斑块切除装置。光学相干断层扫描（OCT）技术可以增强定向旋切疗效和安全性，针对性地去除偏心斑块，非病变血管壁损伤风险降至最低。其并置球囊，可调整OCT引导旋切深度。动脉管腔直接可视，减少射线暴露。不建议用于髂、肾或颈动脉病变。
斑块切除术相关临床试验
Zeller报道的前瞻性单中心注册研究[1]：使用SilverHawkTM治疗股腘动脉病变。纳入84名患者（个肢体），卢瑟福分级为2～5级。旋切技术成功率达到86％，额外的治疗后成功率达到％（血管成形术59％或支架植入术6％）。使用Duplex检查12个月一期通畅率：新发病灶84％，复发病变（无支架）54％，支架内再狭窄54％（P＝0.）。18个月一期通畅率：73％、42％和49％（P＝0.）。6例发生远端栓塞（6％）。
TALON研究是首批大型前瞻性多中心注册研究[2]：纳入19个中心，例患者（条腿），SilverHawkTM治疗股腘伴／不伴膝下病变IC/CLI。平均病变长度：股腘段62.5mm，膝下68.5mm。成功率达到97.6％，仅进行了斑块切除术无辅助治疗占73.3％，支架占6.3％。免于TLR：6个月为90％，12个月为80％。多变量分析：MI史或冠状动脉血运重建（HR5.49，95％CI1.87～16.10），多节段病变（HR1.37，95％CI1.11～1.70）和卢瑟福级别高（HR1.84，95％CI1.28～2.65）是预测6个月TLR的重要因素。病变长度＞50mm，TLR风险增加2.9倍（HR2.88，95％CI1.18～7.01）；病变长度＞mm，TLR增加3.3倍（HR3.32，95％CI1.15～9.56）。
年一项双中心随机对照试验[3]：比较了PTA与SilverHawkTM＋PTA。纳入58例（IC：46；CLI：12）患者，79％股腘动脉病变，21％膝下病变。病变长度、狭窄程度、完全闭塞和范围两组相似。主要终点：目标病变1年TLR；次要终点：技术成功、补救支架率和目标血管血运重建（TVR）。结果显示，技术成功率：PTA组为％，SilverHawkTM＋PTA组为97.2％。随访期间：TLR（11.1％vs.16.7％）和TVR（11.1％对21.4％）两组无显著性差异，SilverHawkTM＋PTA组稍有优势。补救支架植入：SilverHawkTM＋PTA组优势明显（27.6％vs.62.1％；P＝0.）。远端斑块栓塞：粥样斑块切除术组明显高（64.7％vs.0.0％；P＜0.）。
小型意大利注册试验[4]：比较粥样斑块切除术和DCB，纳入30例严重钙化SFA病变。平均病变长度：±35mm，13％闭塞。血管内超声引导TurboHawkTM，使用保护伞，DCB（In.PACTADMIRAL）。结果显示，1年一期通畅率为90％，无不良事件，6.5％使用补救支架。DCB使用前：定向旋切术后（＜30％残余狭窄）通畅率为94.1％；斑块切除较少（＞30％残余狭窄），通畅率为68.8％。
DEFINITIVELE研究[5]：年发表，是最大前瞻性多中心真实世界注册研究，纳入47个中心，病变＜20cm的名患者。1年一期通畅率为78％，糖尿病组和非糖尿病组相似（77％vs.78％）。免于意外截肢率为95％。围手术期不良事件：栓塞（3.8％），穿孔（5.3％），突发血管闭塞（2.0％），补救支架率3.2％。
亚组试验[6]纳入名受试者，条膝下动脉病变（48.3％CLI和68.3％糖尿病患者）。平均病变长度为58±44mm，20.2％闭塞。1年一期通畅率为84％（IC为89.6％，CLI为78％；P＝0.11）。完全免于大截肢为97.1％（％的IC，93.8％的CLI；P＝0.03）。两组患者，1年临床和生活质量都得到改善。
另一项亚组试验[7]，收录了～年，例患者，条腘动脉，48例（30.4％）患者为CLI。平均病变长度为5.8±3.9cm。手术成功率为（≤30％residualstenosis）为84.4％。1年一期通畅率为75.0％（IC78.2％，CLI67.5％；P＝0.）。两组免于大截肢：％。IC和CLI的1年卢瑟福分级、行走距离、生活质量都有显著改善。总结，对于间跛和重度缺血的腘动脉病变患者，定向旋切技术和临床结果都较为满意。
DEFINITIVEAR试验[8]：纳入例间跛／静息痛患者，DA＋DCB组（n＝48），DCB组（n＝54）；额外19例严重钙化使用DA＋DCB。平均病变长度：DA＋DCB组11.2±4.0cm，DCB组9.7±4.1cm（P＝0.05）。预扩张率：DA＋DCB组16.7％，DCB组74.1％。后扩张率：DA＋DCB组6.3％，DCB组33.3％。技术成功率DA＋DCB组有优势（89.6％vs.64.2％；P＝0.）。总的补救支架率为3.7％，限流性夹层DCB组19％，DA＋DCB组2％（P＝0.01）。1年造影结果显示：直径狭窄百分比DA＋DCB组33.6％±17.7％，DCB组36.4％±17.6％（P＝0.48）。临床驱动TLR：DA＋DCB组7.3％，DCB组8.0％（P＝0.90）。1年无严重不良事件：DA＋DCB组89.3％，DCB组90.0％（P＝0.86）。结论，DA＋DCB安全有效，但两组在1年再次干预方面无显著差异。
年的一篇研究[9]：位患者例膝下腔内介入术，43％使用旋切。CTO病变旋切率低（48％vs.58％；P?＝?0.02）。旋切组1年再次行目标血管再次介入率低（HR0.41，95％CI0.23～0.72；P??0.01）。
斑块切除术不足之处
使用斑块切除术，患者术后再狭窄率无显著性降低。对于远端栓塞，远端过滤器保护是必须的。需要的鞘更大，手术时间更长。内膜下经导管动脉粥样硬化斑块切除术的证据空间不足，而且存在相对禁忌症。
斑块切除术展望
未来可以从这几方面进行改进：远端栓塞的风险最小化；降低装置直径；缩短操作时间；优化通畅效果；是否可以避免永久性金属支架置入。经皮斑块切除＋生物可吸收药物支架，是否可以发挥腔内技术的所有可能优势，包括经导管斑块切除术，做到最佳病变准备；放置生物可吸收支架，无弹性回缩，实现最大管腔获益；持久抑制内膜增生的药物释放，没有永久性金属植入物。
小结
定向斑块切除术可以极大的去除斑块，并降低PAD的解剖复杂性。对于股腘动脉及以下动脉，技术成功率很高，能够显著降低补救支架植入。不过，没有证据表明单纯应用定向斑块切除术，可以改善长期通畅率。目前而言，定向斑块切除术联合药物球囊的新型混合治疗策略是必要的。
参考文献
[1]ZellerT,RastanA,SixtS,etal.Long-termresultsafterdirectionalatherectomyoffemoro-popliteallesions.JAmCollCardiol.;48(8):–8.
[2]RamaiahV,GammonR,KieszS,etal.Midtermout
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