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鄂亚军主任前循环双侧串联病变的急诊处

前循环双侧串联病变会给急诊治疗带来许多问题：优先开通哪侧？是否需要全部开通？串联病变的开通顺序？

医院的鄂亚军主任将分享他的宝贵经验。

病例概要

?基本信息：62岁，男性。

?主诉：发作性双下肢无力、言语不清1天，左侧肢体活动障碍伴言语不清进行性加重4小时。

?查体：嗜睡，反应迟钝，言语欠清晰；双眼右侧凝视；双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力正常。

?既往史：高血压病史5年余，最高为/90mmHg，平素未规律口服药物及监测血压。

?术前影像：

入院急诊CT平扫可见右侧大脑的中动脉有致密征，同时右侧的基底节以及右侧颞叶有低密度灶。

DSA示，右侧颈内动脉C1段起始部闭塞，仅残留微小残端。

左侧颈内动脉C1段重度狭窄，同时可见左侧大脑前动脉A1段纤细。

左侧大脑前动脉A2段起始部闭塞。动脉晚期，可见左侧大脑中动脉有少量血流向左侧大脑前动脉代偿。

椎动脉造影，可见到双侧大脑后动脉向双侧大脑中动脉供血区代偿，右侧代偿为主。

诊断分析

右侧颈内动脉C1段闭塞，右侧大脑中动脉致密征；左侧颈内动脉C1段重度狭窄，合并左侧大脑前动脉A2段闭塞；诊断双侧的串联病变。

由于右侧颈内动脉闭塞合并串联病变，开通相对困难。而左侧重度狭窄处理简单且前交通开放，解除狭窄后可增加右侧血流，因此优先处理左侧颈内动脉狭窄。

治疗情况

?耗材：

8F血管鞘、8F导引导管、Navien5F颅内支撑导管、Rebar18微导管、0.微导丝、Solitaire6*30支架、SpiderFX保护伞、5*30球囊、2*20球囊、8*6*40Protégé支架。

1、处理左侧颈内动脉C1段狭窄：

Spider保护伞（5mm）；球囊（5*30mm）；Protege支架（8*6*40）

左侧颈内动脉C1支架术后DSA未见左侧A2血流恢复，右侧大脑前动脉血流有所增加。

2、逆向开通右侧颈内动脉远端闭塞：

首先，将微导丝穿过闭塞处，借助导丝的摆动幅度明确远端位于血管真腔。

依次以2*20mm、5*30mm球囊扩张管腔后，将导引导管送达C1段远端。

经Guiding导管造影提示颈内动脉远端闭塞。

经Guiding导管回抽后造影显示血流部分恢复。

考虑右侧血栓负荷量比较大，将5FNavien中间导管输送到位，配合6*30mmSolitaire支架，通过SWIM技术取栓。

DSA证实右侧大脑中动脉开通。

3、开通右侧颈内动脉C1段：

负压下撤出Navien，随后将保护伞输送到位。DSA可见保护伞内有充盈缺损，同时颈内动脉近端内膜有撕脱的迹象，置入颈内动脉近端支架。

支架释放后DSA，显示右侧颈内动脉近端开通良好。

撤出保护伞可见伞内拦截的栓子。

术后即刻DSA提示颅内血管开通良好，双侧大脑前动脉显影。

术后替罗非班5ml/h泵入，计划24小时双抗叠加6小时，严控血压，予镇静同时压低温脑保护。

4、术后出血性梗死

术后24小时患者嗜睡，左下肢刺激可活动，左上肢无活动。

复查CT可见出血性梗死。

术后3天复查CT，未见出血量明显增加。

查体嗜睡，左下肢有少许简单遵嘱活动，左上肢无活动

术后结论

?右侧颈内动脉C1段闭塞，右侧大脑中动脉急性血栓性闭塞；

?左侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧大脑前动脉A2段闭塞；

?前循环双侧串联病变。

术者心得体会

?双侧病变的处理顺序需要根据临床实际情况而定，没有标准答案。

?颈内动脉急性闭塞是否需要放置支架需要根据远端血流以及管壁情况而定。

?梗死区出血并不一定说明预后差，不能轻易放弃。

大咖点评：

临床思路非常清晰的一例病例，患者预后理想。但由于临床表现的责任血管为右侧大脑中动脉，优先开通右侧病变血管或许是更好的选择。一次性将所有血管都开通或许存在风险。

作者简介

——鄂亚军——

医学博士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，医院介入血管外科副主任，神经介入组组长。

年被接收为北美放射学会（RSNA）会员，中国卒中学会神经介入分会青年委员，河北省医学会介入医学分会青年学组副组长。

专业方向：脑血管病介入诊疗

在国内外期刊发表论文17篇，SCI收录3篇。以第一完成人获河北省科技进步三等奖1项，保定市科技进步一等奖1项。先后5次获邀参加本专业顶级国际学术交流并作大会发言。

年，医院（AlfriedKruppKrankenhaus）神经介入诊疗中心访问学者。

2年医院DiakoniekrankenhausRotenburg(Wmme)访问学习。

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