等我来接班时，患者已经回来了，但之前的2个小时，却上演了数次生死瞬间。60多岁的病人，确诊新冠肺炎危重型，在ICU治疗了几天，由于患者缺氧严重，一直用着呼吸机，呼吸机能把氧气打入患者肺部，从而改善通气、缓解缺氧，一般来说，呼吸机够用了。事实也是如此，患者上了呼吸机后，各项指标都暂时能维持，不算太好，但不是很差，大家暂时松了口气，边治疗边等待。等待患者的重生。此时，管床护士突然发现了患者的异常。患者双侧瞳孔不等大了，护士拿起呼机呼叫医生。这可能是个非常关键的信息，而且是，糟糕的信息。我给大家解释一下瞳孔不等大可能意味着什么。首先得知道哪里是瞳孔。瞳孔是动物或人眼睛内虹膜中心的小圆孔，为光线进入眼睛的通道。就是人眼睛里面的那个小黑洞。你可以对着镜子看到自己的瞳孔。瞳孔周围有一些肌肉，随着这些肌肉的收缩舒张，瞳孔大小也会随之变化。在强光环境下，瞳孔会缩小，减少进入视网膜的光线，保护眼睛。在黑暗的环境下，瞳孔会扩大，增加进入视网膜的光线，试图看得更清晰一些。大家可以对着镜子观察观察。死亡的患者，由于肌肉失去了神经的支配，瘫了，瞳孔就会散大、固定，对光反射消失，就是你再怎么用光线刺激瞳孔它都不会变化了，这叫散大固定，往往意味着死亡。ICU医生是见得第二多这类瞳孔的人，见得最多的是那类人？法医。而双侧瞳孔不等大（正常人两侧瞳孔是一样大小的），往往意味着大脑出了问题，比如一侧脑出血、脑栓塞等，或者是眼睛局部的问题。护士发现患者双眼瞳孔不对称，很紧张，因为这很可能意味着患者脑袋出了问题。如果患者是清醒的，那就简单多了，只要观察患者有没有语言障碍、肢体乏力或者瘫痪等，就容易判断有没有中风（脑出血或者脑栓塞）。关键是，患者由于先前缺氧严重已经昏迷了，再加上我们用了镇静药，此时此刻，患者是失去意识的，我们没办法判断他的语言和肢体活动。又由于嘴巴插了气管插管，没办法判断有没有口角歪斜、鼻唇沟变浅等等平时用来辅助判断有无中风的迹象。换句话说，除了观察瞳孔的变化，我们能获取的信息太少。一个危重症患者，加上凝血功能障碍，完全有可能发生脑出血的，我们必须警惕。管床医生忧心忡忡地说。要不要马上拉去做个头颅CT？看清楚有没有脑出血或者脑栓塞等。管床医生跟上级医生汇报了。此时此刻，头颅CT就是金标准。如果看到有脑出血，那就必须决定要不要手术治疗，或者需不需要药物脱水降低颅内压治疗。做错一步，患者就会滑向死亡的深渊，不可逆转。患者除了有双瞳孔不等大，还伴随氧饱和度的下降。从病情上来讲，患者肯定需要做颅脑CT啊，看清楚才能对症用药啊。但问题是，患者是个危重型新冠肺炎情况，目前用着呼吸机，还有血压不是太稳定，需要一些升压药物泵入维持。从病区去到CT室，有将近米的距离，路上又是坑坑洼洼。这些都还不是最困难的。最困难的是，今天武汉天气恶劣，外头狂风暴雨。一路都是露天的，想想都觉得慌。如果不做CT，万一患者是脑出血，没及时处理，那就玩完了。话糙理不糙。领队、科主任、组长、管床医生大家凑到了一起，快速商量了一下，终于还是狠下了心。做！我们淋湿没关系，回来换套衣服（防护服）就行了。得充分保证患者不要着凉，绝对不要弄湿了，否则淋成落汤鸡，体温降低就出大事了。这是大家的共识。办法还是有的，那就是用防雨胶纸覆盖整张床，保证患者不淋雨。就在大家准备大干一场的时候，天公作美了。雨瞬间变小了。天意。大伙儿抓紧机会，赶紧推着患者下电梯，出过道。匍匐前进。几个医护人员，跟着病床一起走的还有呼吸机、各种微量泵、心电监护、抢救药箱、呼吸球囊等，一样不能落下。一样不能差错。费劲九牛二虎之力，终于顺利到了CT室。大家屏气凝神，都担心真的是脑出血，如果真是脑出血，那就真是祸不单行了，屋漏偏逢连夜雨，抢救难度进一步加大。CT快速扫描过去，没看到脑出血！幸运之神这次站在了我们这边。大家松了口气。趁患者生命体征还稳定，趁天气还好，大家没分秒逗留，迅速推了患者回ICU病区。回到ICU后，大家迅速着手分析患者瞳孔不等大、氧饱和度下降的原因，经过慎重评估，最终决定给患者上ECMO（人工肺），前面的文章我们已经跟大家介绍了ECMO的工作原理。其实很简单的。一般情况，如果一个病人轻度缺氧，我们用面罩或者鼻导管给他吸氧就可以了。如果肺部病变很重，单纯面罩吸氧不够，就需要呼吸机了，呼吸机直接把氧气打入肺内，缺氧饥渴的肺泡得到氧气后又能满血复活。但如果肺部病变严重到肺泡都烂成一坨了，肺泡全部遭殃了，你呼吸机打入再多氧气也是无济于事，因为肺泡不能获取氧气了。这时候就必须得靠ECMO了，ECMO俗称人工肺，是直接把人体静脉血引到体外，在体外的装置上跟氧气混合（氧合），这个装置就模拟了肺脏功能，把氧气灌入静脉血，然后再把这些血液回输给人体，人体就得到了氧气，整个过程不需要经过人体本身的肺脏，所以即便肺脏烂掉了，也一样能够获取氧气，人体不会因为缺氧而死亡。这个ECMO就给了人体一个恢复的时间，如果肺脏经过休息后能恢复，那么人就会活过来。我们最终决定给他上ECMO，以缓解他的缺氧。上ECMO期间，患者的血压一度跌至60/30mmHg，这是让人非常难受的血压，经过评估后，只得暂时予肾上腺素持续静脉泵入，维持血压。肾上腺素，是最强大的刺激心脏、血压的药物，一般都是患者心跳停了或者血压极度低下的时候才会考虑使用，药物的不良反应也大。但是患者都快没了，就不再考虑副作用了，先把命稳住了再说。患者几度靠近鬼门关。战士们齐心协力，有人负责穿ECMO的管道，有人负责指挥药物抢救，有人负责床旁B超，有人负责药物推注，还有人准备随时做电除颤、胸外按压......肾上腺素一度用到非常高的剂量。那时候我已经来接班了。看到这样的情况，我以为患者可能快不行了。但大家没有放弃，最终成功上了ECMO，患者缺氧迅速改善。血压也上来了，心率也慢了些，肾上腺素的剂量也可以逐步降低，直至停用。患者最终缓了过来。没有欢呼雀跃，因为大家都知道，稳定仅仅是暂时的。最终能不能过关，还得观察接下来的变化。但最起码，我们做出了最大的努力，病情也给予了我们积极的反馈，一切似乎都值得。我顺利度过了那个凌晨的夜班。下班时，患者缺氧情况明显得到好转，血压也趋于稳定，顽强的生命似乎在声嘶力竭。祝愿他，能够再一次渡过难关。最后，为了在特殊时刻还能跟大家分享、交流，我们启用了另外一个
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