当前位置： 双肾下垂 > 肾下垂用药 > 浅谈关于输尿管软镜术几个有争议的问题
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之前我们转译了多篇国外泌尿外科学者的文章，现在让我们把目光转回国内，看看国内的专家学者们对于输尿管软镜取石的一些看法。下面这篇文章来自曾国华教授：
浅谈关于输尿管软镜术几个有争议的问题
随着近年来腔内技术迅猛发展和配套设备不断完善，输尿管软镜术（RIRS）在治疗上尿路结石上已广泛应用于临床，发挥着越来越重要的作用。但在临床应用中仍有一些RIRS相关问题未能达成共识，存在一定的争议。现将这些问题收集整理，结合国内外最新进展分析论述如下。
1.RIRS的适应症
目前欧洲泌尿科学会（EAU）肾结石治疗指南指出，对于＜2cm结石首选治疗方式为ESWL，而2cm以上的结石首选PCNL，而RIRS仍未作为上尿路结石的一线治疗方案。但临床应用已经显示RIRS相对于ESWL而言具有较高的结石清除率，且并发症相对于经皮肾镜碎石术（PCNL）要少。
对于＜1.0cm结石，ESWL可达到RIRS相同的治疗效果，而且对患者创伤较小。但是，随着结石的增大，ESWL的治疗效果下降，需要多次ESWL才能奏效，尤其是质地较硬的结石或肾下盏结石，RIRS治疗效果要优于ESWL，RIRS需重复治疗的几率更小。因此，对于1.0-2.0cm肾下盏结石，估计结石质地较硬（可参考CT值）或者有ESWL治疗失败史的患者，推荐选择行RIRS治疗。
对于部分＞2cm结石，有研究显示RIRS亦可达到理想的治疗效果。但是，随着结石的增大，RIRS需要多次手术。尽管一些文献报道多次手术时安全的，但多次手术往往意味着治疗周期延长，增加手术及麻醉风险；而且RIRS治疗多发性结石及复杂性结石的清石率并不理想。除此之外，由于RIRS治疗中到大结石患者的手术时间相对较长，手术难度较高，故对手术医师的术中操作也有着更高的要求。
目前尚未有文献关于RIRS单独治疗鹿角形结石的报道。尽管在本中心个别孤立肾患者曾试行多次（3-4次）RIRS成功清除鹿角形结石，但我们并不建议单独使用RIRS作为常规处理鹿角形结石的方法。PCNL联合RIRS治疗时，使用PCNL快速清除大部分结石，RIRS处理散在的残留结石，可提高结石清除率，同时可避免多个经皮肾通道带来的损伤，有利于保护肾功能和减少通道相关并发症。该方法尤其适用于孤立肾合并鹿角形结石患者。
总之，尽管目前国内外治疗指南未将RIRS作为处理结石的一线治疗方法，但对于1.0-2.0cm结石，RIRS相比ESWL可减少重复治疗的次数，提高肾下盏结石的清除率，尤其是对于质地较硬的下盏结石，RIRS结石清除效率要明显高于ESWL。而对于＞2.0cm结石，RIRS亦可达到良好的效果，但增加手术时间，且必要时需要多次行RIRS。因此，一般建议选择单发性肾盂结石，患者耐受手术情况良好的患者；对于结石负荷较大，多发性结石或鹿角形结石患者，我们不提倡单独使用RIRS处理结石，建议PCNL联合RIRS进行处理。
2.RIRS术前是否有必要常规留置双J管
有学者认为RIRS术前常规留置一段时间双J管可以使输尿管被动扩张，改善术中输尿管条件，从而使输尿管通道鞘（UAS）或输尿管软镜更易通过输尿管，方便手术操作，同时可提高手术的结石清除率以及降低并发症发生率。然而，年EAU指南并不提倡对每位行RIRS的患者术前常规留置双J管。研究显示8%--10%患者在RIRS术中由于输尿管开口较小导致UAS置入失败或输尿管进镜失败，这类患者通常需留置一段时间双J管后择期再行RIRS处理结石。可见，大多数患者通过一期RIRS是可以成功处理结石的，而术前常规留置双J管的做法，可能带给约90%患者因支架管引起相关下尿路不适症状，感染的风险，延长治疗过程。
因此，在临床实际工作中，手术医生术前应和患者进行充分的沟通，告知术中可能出现由于输尿管开口狭窄而使术中进镜困难的可能性。如遇该类情况，切忌暴力进镜，视情况选择合适的输尿管扩张方式，或留置双J管2-4周，待输尿管扩张后行二期RIRS处理结石。对于早期开展RIRS者，我们仍然建议每位患者术前均留置双J管2-4周，以降低手术难度和减少手术并发症的发生。
3.输尿管口的扩张方式
患者在初次行RIRS术中可能发生由于输尿管开口较小，导致UAS置入失败或进镜失败的情况。当这类情况发生时，一些学者建议留置双J管2-4周后再行二期RIRS处理结石。该方法安全有效，但同时会相应增加患者的治疗时间以及留置双J管所引起的不适。另有一些学者则建议术中使用输尿管扩张器或气囊扩张输尿管口，从而可顺利进镜并继续手术。该方法的缺点是可能导致输尿管局部缺血，损伤，长期甚至可能造成输尿管狭窄等严重并发症。Bourdoumis等认为，一期手术主动扩张输尿管开口与留置双J管被动扩张同样安全有效，并且使用气囊扩张输尿管开口相比输尿管扩张器扩张更为安全；同时还建议在扩张输尿管开口时，应在有经验医师的指导下进行，扩张全过程应在X线密切监视下进行，以便观察扩张的深度及位置，以免造成输尿管损伤。
除扩张器外，也可应用输尿管硬镜镜体逐级扩张。在RIRS术中，当F8/9.8输尿管管硬镜不能进入输尿管开口时，改用输尿管细镜（F4.5/6.5，Wolf）上镜至肾盂处；随后留置导丝，退镜后在导丝引导下更换输尿管硬镜（F6.5/8.5，Wolf）上镜至肾盂处；最后退镜，再次更换输尿管硬镜（F8/9.8，Wolf）上镜至肾盂。经过上述输尿管镜镜体的逐级扩张后，本中心所处理患者均能顺利留置F9.5/11.5的UAS，90%患者可留置F12/14UAS,并成功施行RIRS处理结石。我们发现这种方法简单可行，费用相对低廉，而且可减少X线暴露量，是一种安全有效的方法。
总之，当RIRS术中遇到输尿管开口狭窄而入镜困难时，应根据自身的技术水平及所拥有的条件，选择合适的方法进行处理。
4.RIRS术中是否一定需要X线监视
以往认为RIRS术中的一些关键步骤，如导丝的置入，UAS的放置，气囊扩张输尿管口，双J管的放置，需要在X线监视下进行。尽管每台RIRS所接受X射线的辐射量较少，但对于手术量较大的泌尿外科医师而言，每年累积的辐射暴露并不容忽视。因此，对于RIRS术中的一些步骤是否有必要在X线监视下进行，一些学者提出了不同的意见。
Greene等认为输尿管镜取石术中导丝的置入，检查术结石的情况以及放置双J管均可在输尿管镜直视下完成，而不必在X线监视下进行；他认为术中合理地减少X线的使用量以及暴露时间并不会对手术效果产生影响。Tepeler等认为输尿管镜在治疗一些不复杂的病例时，一些步骤如导丝的置入，气囊扩张输尿管开口等，不必在X线监视下进行；但他还强调，只有手术经验丰富的医生才可适用这些技巧，对于初学者以及术中出现一些特殊情况，如输尿管狭窄，扭曲，解剖异常等，在X线监视下手术仍然十分必要。Kirac等同样认为RIRS术中导丝，UAS,双J管的置入可以在输尿管镜直视或者触觉反馈下进行，不需要X线监视；但在放置UAS和双J管后，建议用X线透视证实其位置是否正确。
对于手术经验丰富的医生而言，术中可以适当减少X线的使用。术前术者应对患者的病情，肾脏的解剖结构，输尿管的形态及走形等方面进行充分了解。在置入导丝，放置双J管时可在输尿管镜直视下进行，但置入完成后建议在X线监视下，以防止盲目粗暴放置UAS导致输尿管穿孔，尤其是女性患者及肾下垂患者，需要防止插入过深。
5.RIRS术中是否需要取石
RIRS术中钬激光能够将大部分结石击碎成直径＜2mm碎石，也有部分结石碎片相对大一些，可以被套石网篮取出。术中应用套石网篮将结石碎屑全部逐个取出，在理论上讲是对患者最好的结果，但这一过程需要大量手术时间，增加手术风险，且损坏手术器械，增加手术成本。RIRS术中是否需要将结石取出？答案是肯定的，但没有必要全部取出；对于较大的碎石屑取出，剩下的＜2mm碎石屑有其自行排出。RIRS术中取出结石的主要目的还包括留取结石标本进行结石成分分析。结石成分分析对结石患者至关重要，其地位类似于肿瘤患者的病理检查结果。只有知道结石成分，才能更好地指定后续治疗方案，并采取适当的干预措施预防结石复发。因此，建议在RIRS术中应用套石网篮取出部分结石留置标本行结石成分分析，其余结石则尽可能击碎。这样既保证了结石清除率，也能够明确结石成分，同时也不会显著延长手术时间，避免相应的风险。
6.儿童患者是否可行RIRS
年EAU指南针对儿童肾结石患者特别指出，若结石大于2cm,首选治疗方式为PCNL；若结石小于2cm,首选治疗则为ESWL。尽管ESWL仍然是指南推荐的一线治疗方法，对于一些质地较硬或者直径大于1cm结石，ESWL有时并不能达到满意的治疗效果，越来越多的泌尿外科医生对于儿童结石倾向选择RIRS及PCNL进行处理。Mokhless等前瞻性随机试验比较RIRS与ESWL治疗学龄前儿童上尿路结石的效果，结果表明RIRS治疗1-2cm结石的效果与ESWL相当，两组患者均无并发症出现。Resorlu等回顾性分析比较RIRS与mini-PCNL有着更短的住院时间及手术时间。因此，EAU指南也推荐RIRS用于治疗儿童上尿路结石，特别是当结石位于输尿管上段和肾下盏时。
RIRS治疗儿童患者尚需注意以下几个问题：①由于儿童输尿管开口普遍较小，部分患儿术中可能难以上镜成功，故RIRS有一定的失败率。年龄越小的儿童（特别是婴儿），RIRS失败率越高。Erkurt等报道约7.69%年龄小于7周岁的患儿在RIRS前需留置一定时间双J管，以被动扩张输尿管。儿童RIRS术中宜用较细的UAS（F9.5/11.5，cook）,使用镜体较细的输尿管软镜（StorzFlex-X2）。②由于儿童的输尿管长度较成人短，术中放置UAS应在X线密切监视下进行，以免UAS置入位置异常导致肾脏或输尿管损伤。③尽管RIRS治疗儿童患者是安全有效的，但手术仍需在有条件的中心，由有丰富经验的手术医师和麻醉医师进行。④儿童泌尿系结石患者应在手术前后进行全面的代谢评估，包括24小时尿危险因素评估，结石成分分析，甲状旁腺素检测等，以帮助明确结石成因及术后给予相应措施干预结石复发。
7.如何降低RIRS术后感染性并发症发生率
RIRS感染性并发症包括全身炎症反应综合征（SIRS），尿源性脓毒血症和感染性休克等，这些一旦发生，严重影响治疗效果和患者生活质量。在本中心回顾性分析例行RIRS的患者，术后发热率约为10.3%，SIRS发生率约为6.5%，与文献报道类似。Zhong等通过多因素分析方法，发现结石负荷大，感染性结石，术中高流量灌注以及使用更小的规格的UAS是RIRS术后发生SIRS的独立危险因素。对于结石负荷较大的患者，通常需更长的手术时间，从而增加了术中细菌返流入血的机会；术中高流量灌注和使用小规格的UAS易使术中肾盂内压过高，从而增加术中返流促进感染性并发症。因此，对于结石负荷过大的患者，应注意控制手术时间，必要时应行分期手术结石处理。术前存在泌尿系感染，应根据药敏试验选择敏感抗生素充分控制感染，必要时行径经皮肾造瘘或置入双J管引流，以控制感染。术中应在保证视野清晰的前提下，尽量减少灌注流量，以免肾盂内压过高。术中液体灌注可不用灌注泵而改用人工推注的方法，以便更好地控制灌注流量，建议平均流量控制在25-30ml/min.
总之，随着手术器械及设备的发展和使用者的经验积累，RIRS在临床的使用越来越普遍。RIRS目前在应用过程中仍有许多问题尚未明确，甚至存在争议，均有待进一步研究，有些问题仍需循征医学高级别的研究证据来统一认识。充分认识RIRS治疗中的一些争议问题，有助于提高临床医生的手术水平及治疗效果，减低术后并发症发生的风险。
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