第20期内科大巡诊重症与变症

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临床医生最怕收到重病号，收一个重病号不但可能会好几天都睡不好觉。但比起“重症”，医生更怕听到“变症”这个词。“变症”是指患者原本可能稳定的病情突然加重，甚至需要抢救，这时医生们不仅要随时候命，而且需要和家属做一系列的沟通。这期呼吸内科的巡诊病例是一位重症患者，治疗好转时发生了变症。变症原因是什么，我们的呼吸科医生又是怎么处理的呢？欲知详情，请参加本期巡诊。

病历摘要

一般情况：患者,女,75岁，以"乏力、双下肢浮肿5天"为主诉。

现病史：缘于入院前5天无明显诱因反复出现乏力，多以活动后诱因，休息后可缓解，伴气喘，无胸痛，伴乏力，伴双下肢凹陷性浮肿，无伴夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无伴腹胀、纳差、尿少，无咳嗽、咯痰，无大汗淋漓、面色苍白，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、意识障碍等，未在外就诊，今就诊我院，拟"浮肿原因待查、高血压病、心律失常"收住内一科。发病以来，精神疲乏，睡眠较差，纳差，大便如常，小便较少，近期体重无明显改变。

既往史：近期曾因腰背痛服用“痛酸灵”，症状缓解；既往10余前曾因“头晕、头痛”诊断为“高血压病”，不规则服用“硝苯地平、氢氯塞嗪、复方利血平氨苯喋啶片”，血压控制可。

入院查体：T36.3℃P次/分R25次/分BP/64mmHg神志清楚，气喘外观，颈软，未见颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸运动稍急促，双肺呼吸音稍粗，双肺下野可闻及少量湿性啰音音，心前区无隆起，心脏相对浊音界稍向左扩大，心率次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹肌软，无压痛、无反跳痛，双下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查：.01.16，科室心电图：窦性心律；即刻血糖：7.8mmol/L；（.01.16，本院）血常规(六分类)+CRP：白细胞:9.9*10^9/L,中性细胞百分比:84.7%,淋巴细胞比率:7.4%,血红蛋白:g/L,C-反应蛋白:.82mg/L；（.01.16，本院）心脏彩超示房室腔大小正常；左室松弛功能减退，静息状态下LVEF值正常；主动脉粥样硬化；右冠瓣增厚；心前区低回声区---脂肪垫；双侧颈部动脉粥样硬化伴多发硬斑形成。

入院诊断：1.浮肿原因待查—低蛋白血症？心功能不全？2.高血压病3.心律失常

诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压；2、予营养心肌、保胃、补钾等治疗。

.01.17查房情况

患者仍感气喘，咳嗽、咳痰，呈淡黄色粘液痰，量少，有发热，T38.7℃，并出现暗红色血尿，感全身疲乏明显。

查体：T38.7℃；P次/分；R21次/分；BP/90mmHg；神志清楚，未见颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸运动稍急促，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及少量湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，心脏相对浊音界稍向左扩大，心率次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹肌软，无压痛、无反跳痛，双下肢中度凹陷性浮肿。

辅检：（.01.17，本院，CT-）肺部CT平扫示双肺炎症，.心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化，双侧胸腔少量积液，轻度脂肪肝。.01.16急诊全套：谷草转氨酶:IU/L,钾:2.6mmol/L,钠:.2mmol/l,钙:1.9mmol/l,磷:0.68mmol/L,血糖:6.72mmol/l,肌酸激酶:.1IU/L,乳酸脱氢酶:.3IU/L,α-羟丁酸脱氢酶:.4u/L,肌酸激酶同工酶:35U/L；凝血五项：活化部分凝血活酶时间:39.2s,纤维蛋白原:5.7g/L,D-二聚体:1.34mg/l；甲功三项：游离甲状腺素:1.22ng/dl,游离三碘甲状腺原氨酸:0.pg/ml,超敏促甲状腺激素:0.uIU/ml；肌钙蛋白:0.23ng/ml,N端-B型利钠肽前体:.62ng/L；根据肺部CT回报、血常规+CRP及症状、体征，考虑“肺部感染”，予请呼吸内科协助诊疗，BNP无明显偏高，暂不考虑心功能不全；出现血尿考虑，横纹肌溶解？今日予“美洛西林舒巴坦钠”抗感染及联合“甲强龙”抗炎、提高应激治疗，同时行痰培养及痰涂片、血培养、血气分析完善检查；余继续原方案治疗，病情续观。

.01.:30转入呼吸内科

患者仍感乏力、气喘明显，尿色较前转清，精神极度疲乏，暂无再发热，无胸痛、咯血，无全身肌肉疼痛，无腹痛、腹泻等不适。查体：T39.9P92次/分R30次/分BP/80血氧饱和度86%神志淡漠，未见颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸运动稍急促，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及少量湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，心脏相对浊音界稍向左扩大，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹肌软，无压痛、无反跳痛，双下肢轻度浮肿。01.17血气分析：血液碱剩余:1.4mmol/L,细胞外液碱剩余:0.6mmol/L,二氧化碳分压:28.4mmHg,pH值:7.53,氧分压:58.4mmHg,血红蛋白氧饱和度:92.3%。肿瘤标志物：CA38.2；目前诊断：1.重症肺炎；2.I型呼吸衰竭；3.高血压病；4.肝功能不全；5.横纹肌溶解症？6.低蛋白血症；7.高脂血症；8.电解质紊乱：低钾、低钠、低钙、低磷血症。诊疗计划：符合重症肺炎诊断标准，根据社区获得性肺炎指南，予“比阿培南+左氧氟沙星”联合抗感染、“氨溴索”化痰、“布地奈德+可必特”雾化舒张支气管、对症等治疗；.01.18连接无创呼吸机辅助呼吸，但患者无腹痛等不适，建议待病情稳定后完善腹部超声检查，患者出现浓茶色样小便，不排除横纹肌溶解，予以碱化尿液，注意合并急性肾功能不全。经处理后患者无再发热，精神情况较前好转，咳嗽、咳痰较前有所减少，呼吸困难较前有所好转，呼吸频率下降至25次/分，复查01.19血气分析：血气分析：血液碱剩余:-0.9mmol/L,实际碳酸氢盐:21.2mmol/L,二氧化碳分压:28.6mmHg,pH值:7.49,氧分压:72.8mmHg,血红蛋白氧饱和度:95.5%；无再出现血尿，01.18尿常规(住院)：尿胆原:35umol/L,潜血:50cells/uL,蛋白质:0.3g/L,红细胞:5.28P/ul,白细胞:29.7p/ul。

.01.:50病情出现变化

适才患者突发出现呼吸困难加重，伴中上腹及脐周疼痛，呈持续性疼痛，尿量较前明显减少，无恶心、呕吐，无腹泻，测得血压/60mmHg，心率：次/min，血氧饱和度85%，呼吸频率：50次/min，查体：神清，呼吸急促，腹软，全腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。请消化内科会诊，建议予以“奥美拉唑”抑酸保护胃黏膜，复查相关辅助检查：01.23血常规(六分类)+CRP：白细胞:8.4*10^9/L,中性细胞百分比:82%,淋巴细胞比率:11.4%,血红蛋白:g/L,血小板:*10^9/L,C-反应蛋白:.27mg/L；降钙素原检测:0.54ng/ml；凝血五项：凝血酶原时间:17.2s,国际标准化值:1.41,纤维蛋白原:4.74g/L,D-二聚体:16.72mg/l；生化全套A：白蛋白:30.7g/L,球蛋白:41.4g/L,白球比例:0.74,直接胆红素:7.1umol/L,r-谷氨酰转肽酶:.4IU/L,谷丙转氨酶:48.3IU/L,二氧化碳:13mmol/l,阴离子间隙:21.2mmol/L,磷:2.18mmol/L,镁:1.4mmol/L,肌酐:.6umol/L,尿素氮:36.5mmol/l,尿酸:umol/L。

讨论：患者经治疗后已无再发热，血象、CRP、PCT等炎症指标无明显升高，但为什么呼吸困难加重？

本期巡诊年8月31日星期四下午14：50，医院专家将为我们揭开谜团，综合楼九楼学术厅不见不散！

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