作者
汪生辉
导师
闫会秋
编辑
管萧
审校
吴荣华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，医院汪生辉作者带来的《输尿管上段结石处理策略》。
引言
输尿管结石是泌尿外科常见病，发病率较高，输尿管较狭长、细小出现结石后极易因堵塞而出现绞痛、肾积水、血尿等症状，影响肾功能。对于输尿管下段结石都主张输尿管镜碎石。但对于输尿管中上段结石的治疗措施有多种，如保守治疗，ESWL，URSL，RIRS，PCNL，开放手术，腹腔镜手术，其各有优劣。其中早期的开放手术，可有效清除结石，缓解临床症状，但创伤较大，恢复慢，现大部分病人不接受。随着泌尿外科微创技术水平的提高，几乎所有中上段结石都可以用微创手术解决。其中ESWL能有效处理大部分中上段结石，但部分结石较硬或者结石周围有肉芽包裹，碎石效果差。URSL因结石位置较高，结石极易逆行到肾盂，还有部分病人钬激光碎石术后出现输尿管狭窄，甚至闭锁。输尿管上段结石的处理输尿管硬软镜双镜联合治疗，具有微创性，可有效处理输尿管上段结石，避免结石向上逃逸，减低结石残留，对提高疗效具有积极意义。
病例简介
张X，男，60岁，高血压病史4年余，血压最高/mmHg，规律口服硝苯地平缓释片药物治疗。
主诉：发现右侧输尿管结石40余天。
现病史：患者于40余天前因“右侧腰背痛疼痛”来我院就诊，泌尿系CT提示右肾结石并输尿管结石、右侧胸腔积液、右侧肺炎，予解痉、止痛及胸腔引流等对症处理，排除禁忌后于-03-28在硬腰联合行输尿管镜下右侧输尿管双J管置入术，术中置入双J管1根，术后抗感染等对症治疗，为进一步处理结石入院。
体格检查：心肺无明显异常，腹软，肝脾未及，无压痛、反跳痛，左肾区轻叩痛，右肾区无叩痛，双侧输尿管行径无压痛。
辅助检查：1.血常规、尿常规等各项感染指标大致正常。
2.胸部+泌尿系CT：提示1、右侧胸腔积液征象消失；右下肺本次膨胀；左肺下叶微小结节，慢性感染灶可能，复查随访；2、右肾结石；右肾周渗出性改变本次改善；右侧输尿管结石及双"J"管置入术后；右肾积水较上次改善；3、腹水征象消失。
胸部+泌尿系CT
初步诊断：1.右侧输尿管结石2.右肾结石3.右侧输尿管双J管置入术后4.高血压病5.右侧肺炎
术前治疗方案讨论
1.体外冲击波碎石，因本例病人结石嵌顿时间久或者肉芽组织包绕，不易碎或碎了排不下来，故碎石效果不确切。
2.输尿管镜碎石术，有结石上移失败可能，风险稍高。
3.经皮肾镜取术，有肾出血、感染的可能。
4.开放输尿管切开取石，创伤大，恢复慢，现患者及医生都不接受。
5.腹腔镜输尿管切开取石术，取石效果确切，可如伴有输尿管狭窄可一期处理。
6.输尿管硬镜联合软镜碎石术：结石位置较高，上段输尿管扩张，结石极易逃逸至肾盂，输尿管硬镜先行探查碎石，后应用输尿管软镜探查肾盂，如结石逃逸至肾盂，一期处理残余结石，患者创伤小，残石率较低。
治疗过程
1.全麻。
2.截石位。
3.手术器械：输尿管硬镜，备输尿管软镜。
手术视频
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