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1、

简要病史：女性，23岁。消瘦伴怕热、多汗及手颤3个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间：11分钟

评分标准

总分15分

一、问诊内容

13分

（一）现病史

10分

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、精神紧张、生活不规律，有无服用药物。

1分

（2）消瘦：体重下降的程度与速度。

1分

（3）怕热：多汗；程度，多汗的部位及发生时间。

1分

（4）手颤：手颤时间、程度及加重因素。

1分

（4）伴随症状：有无多食、易饥、心悸、颈部变粗、眼部不适或突眼，有无情绪改变，有无月经量改变。

2分

有无口渴、多饮、多尿。

1分

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、甲状腺B超

1分

（2）治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。

1分

3.一般情况

发病以来睡眠及大便情况。

1分

（二）其他相关病史

3分

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史。有无甲状腺功能亢进家族史。

2.5分

二、问诊技巧

2分

（一）条理性强，能抓住重点。

1分

（二）能够围绕病情询问。

1分

2、

[病例摘要]

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约ml，并呕鲜血约ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

[分析]

诊断及诊断依据（8分）

一、初步诊断

1.上消化道出血：

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

二、诊断依据

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3.腹部移动性浊音（+）

三、鉴别诊断（5分）

1.胃十二指肠溃疡

2.胃癌

3.肝癌

4.胆道出血

四、进一步检查（4分）

1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影医学教`育网搜集整理

3.内镜检查

五、治疗原则（3分）

1.禁食、输血、输液

2.三腔二囊管压迫

3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

4.贲门周围血管离断术

3、

[病例摘要]男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周，半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

查体：T36℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：Hb45g/L，RBC1.5×/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分分，血清铁蛋白μg/L，血清铁μg/dl，总铁结合力μg/dl，尿常规(-)，尿Rous试验阴性。

[分析]

　诊断及诊断依据(8分)

　　一、初步诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　　二、诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分

4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

　　三、鉴别诊断(5分)

1.骨髓增生异常综合征(MDS)

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

　　四、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺或活检

2.骨髓干细胞培养

3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分

4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

　　五、治疗原则(3分)

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环：-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分

3.中医中药：辩证施治

4、（此题是临床执业的，助理不需要做）

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALPIU/L，GGT64IU/L，A-FPng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B超所见

二、鉴别诊断（5分）

1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查（4分）

1.上消化道造影，钡灌肠检查

2.CT

3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则（3分）

1.手术

2.介入治疗

3.肝移植

5、

男性，40岁。高处坠落后右肩疼痛、不敢活动2小时。

患者2小时前从2米高处坠落，右手掌着地，伤后右肩关节疼痛，不敢活动，以左手托住右前臂，自行步入急诊。伤后意识清楚，未进食水。既往体健，无高血压、心脏病史。无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP/75mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。骨科专科检查：右肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，右肩活动受限，Dugas征阳性，右手感觉运动正常。

右肩正位X线片：右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方，大结节处骨皮质不连续伴移位。

一、初步诊断4分

1.右肩关节前脱位3分

2.右肱骨大结节撕脱骨折1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.右肩关节前脱位：

（1）高处坠落后右肩疼痛、不敢活动。1分

（2）查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂空虚，右肩活动受限，Dugas征阳性。1分

（3）右肩正位X线片示：右肱骨头离开肩胛盂窝位于喙突的下方1

2.右肱骨大结节撕脱骨折：右肩正位X线片显示右肱骨大结节处骨皮质不连续伴移位。2分

三、鉴别诊断4分

1.右肱骨外科颈骨折2分

2.肩部软组织损伤2分

四、进一步检查4分

1.右肩关节CT。2分

2.心电图及心肺功能检查。2分

五、治疗原则5分

1.局麻下手法复位。2分

2.复查X线片，三角巾固定4～5周。2分

3.康复治疗。1分

6、

★试题编号：1

病史摘要：男性患者，32岁。车祸后左大腿疼痛2小时。

2小时前，患者驾车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动性出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。

查体：P次/分，BP80/60mmHg。神志清楚，面色口唇苍白，心肺腹未见明显异常。

骨科检查：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感；左足部活动正常，左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。

辅助检查：血常规Hb92g/L，WBC7．8×/L，PLT×/L。

要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。总分：22分。

参考答案

一、初步诊断

1．左股骨干骨折。

2．创伤性休克。

二、诊断依据

1．车祸后左大腿疼痛1小时。

2．面色口唇苍白，血压80/60mmHg，心率次/分。

3．左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。

4．血常规：Hb92g/L，WBC7．8×/L。

三、鉴别诊断

1．病理性骨折。

2．除外其他部位损伤。

四、进一步检查

1．左股骨X线平片（床旁做）。

2．血型，配血备用。

3．尿常规（以除外尿路损伤）。

4．拍胸片（以除外胸部外伤及脂肪栓塞）。

五、治疗原则

1．抗休克，输液。

2．监测血压、脉搏等生命体征。

3．必要时输血。

4．待情况稳定后行手术（髓内钉或钢板）内固定。

7、（此题是临床执业的，助理不需要做）

[病例摘要]

　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸mmol/L(正常90-mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量mg(正常)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

[分析]

诊断及诊断依据(8分)

　　一、诊断

1.右输尿管结石(尿酸结石)

2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　二、诊断依据

1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　三、鉴别诊断(5分)

1.输尿管肿瘤

2.阑尾炎

3.尿路感染

　　四、进一步检查(4分)

1.CT检查

2.输尿管镜检查

　　五、治疗原则(3分)

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施

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