当前位置：双肾下垂 > 肾下垂后果 > 15号作品局麻经皮肾镜处理脓肾合并脓栓1

15号作品局麻经皮肾镜处理脓肾合并脓栓1

作者

李恩惠

导师

俞蔚文

编辑

文焰林

审校

王亚民

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院李恩惠作者带来的《局麻经皮肾镜处理脓肾合并脓栓1例报道》。

引言

脓肾是肾脏的严重化脓性感染，多继发于上尿路梗阻，引起进行性加重的肾功能损害。直到20世纪80年代早期，肾切除术仍是脓肾的主要治疗方法，但手术创伤大，围术期并发症多，致死率高。近年来，随着抗生素的不断升级，目前主张可先行经皮肾穿刺造瘘引流，择期再做相应处理，从而使脓肾的治疗更加安全有效，肾切除率显著降低，患肾得以保留。脓肾其主要的病理变化是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质，形成脓性炎症及肾实质脓肿，导致肾实质破坏，患肾功能丧失。因此，脓肾治疗的关键在于有效引流以降低肾盂内压，最终目的是解除梗阻，挽救患肾功能。

病历介绍

患者，女性，47岁。

主诉：反复左腰胀痛1月。

现病史：患者1月前无明显诱因下出现左侧腰部疼痛，呈持续性胀痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀及肛排停止，无尿频尿急尿痛，无明显尿量减少。医院查CT示：“左肾中重度积水，左肾多发结石。右肾萎缩”。

既往史：患者3年前曾于我院行左侧经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，术后复查左肾结石基本清除，术后结石分析报告示“一水草酸钙，碳酸磷灰石”。出院后未积极随访复查。

体格检查：左肾区叩痛阳性。

入院后完善辅助检查：

血生化：肌酐.2μmol/L。

尿常规：尿白细胞+++，尿沉渣白细胞计数个/μL，细菌计数个/μL。

尿培养：表皮葡萄球菌10万CFU/ML。

入院诊断：左肾多发结石伴积水右肾萎缩慢性肾功能不全上尿路感染（脓肾可能）

入院后急诊行逆行置双J管引流，置管顺利，术后复查：

血生化：肌酐μmol/L。

泌尿系CT：1、左侧泌尿系区双J管置入后改变。2、双肾结石，左肾积水，右肾萎缩。

图1.患者置管后泌尿系CT

临床决策分析

CT优于其他影像学检查，一般脓肾的CT值要高于水，大约为30Hu。置管术后复查可见双J管位置可，患者肌酐不降反升，提示单纯置管内引流效果不佳，遂再次予患者在局麻下行左侧经皮肾穿刺造瘘术，术中仅引出少量浑浊肾盂液，肾盂穿刺中抽出脓液是诊断脓肾的金标准，结合葡萄球菌引起的化脓性感染的特点：致病菌可产生凝固酶，易形成脓肿，脓液粘稠，长期脓液聚集可形成脓栓。考虑患者感染形成脓栓可能性大，必须清除脓栓才能彻底引流，术中转行局麻下标准通道经皮肾镜结石脓栓清除+置管引流术。

治疗过程

手术情况

术中B超定位下选择穿刺点，以2％利多卡因15ml行局部浸润麻醉。超声引导下穿刺扩张建立22F经皮肾通道，置入F18标准肾镜。见肾盂肾盏及输尿管充满大量黄白色胶冻样脓栓，联合EMS超声负压吸引及异物钳清理脓栓。术中置入2根F6双J管，留置F18肾造瘘管1根。

术中局麻效果满意，术中过程顺利。负压吸出少许脓苔、感染性结晶及浑浊尿液，异物钳夹出大量条状脓栓，手术时间65min。

术后诊断：左侧脓肾右肾萎缩慢性肾功能不全

图2.术中吸出的脓苔及取出的脓栓

术后情况

术后复查：

血生化：肌酐.8μmol/L。

泌尿系CT：1、左侧泌尿系区双J管置入及左肾造瘘术后改变，左肾积水较术前好转，左肾结石未明确显示。2、右肾结石，右肾萎缩。

术后6天拔除肾造瘘管，术后7天出院，术后无高热、脓毒血症、大出血、肾周血/脓肿等并发症。

图3.患者术后泌尿系CT

预后

患者术后3个月复查CT示，肾积水较前明显好转，遂拔除双J管，期间无明显尿频、尿急、发热、疼痛等不适。

图4.患者术后3月泌尿系CT

经验体会

治疗方案选择

脓肾患者全身、局部免疫力均低下，要根据菌株及药敏结果合理选用抗生素，以抗菌谱较宽、肾毒性较低、在血尿中都有较高浓度的抗生素为好。外科引流是必须的治疗措施之一，当置管或肾穿刺造瘘无法达到满意效果时，应考虑行经皮肾镜手术清除脓栓，达到彻底引流。

目前，经皮肾镜主要的麻醉方式是全麻和腰硬联合麻醉。肾功能不全患者肾脏的水电解质调节及代谢产物排出能力差，麻醉风险升高。经皮肾镜术中疼痛主要来源于躯体感觉性体神经和内脏感觉性神经，由于穿刺区域较小，局部浸润麻醉即可消除体神经传导的疼痛，而肾脏主要受内脏神经支配，对穿刺等伤害性刺激引起的锐痛并不敏感，主要对灌注及扩张等刺激敏感。随着技术和设备的进步，经皮肾镜手术低压可控，时间缩短，手术更为安全，国内外开始采用局麻来进行经皮肾镜手术。

手术要点

①为避免术中镜体摆动角度过大导致患者疼痛，尽量选择穿刺较为理想的中后组盏。

②为减少患者冲水时的疼痛及肾盂压力，应降低水压，要求术者穿刺精准，避免出血多造成的视野不清。

③术中低灌注持续负压吸引可降低肾盂压力，减少细菌、毒素返流入血，液体外渗至肾周。

④脓肾脆性增加易出血，EMS超声负压吸引及取石钳操作可达到腔内“零损伤、零出血”，从而减少脓毒血症的发生，提高手术的安全性。

总结

上尿路结石合并感染临床比较常见，当合并糖尿病、尿路梗阻、免疫力低下等高危因素时，易导致较严重的感染，在此基础上易形成感染性结石、脓栓等。对于梗阻引起的顽固性上尿路感染，解除梗阻是首要措施。脓肾合并脓栓填塞的病例临床较少见，单纯置管内外引流效果不佳。针对该例合并肾功能不全及感染高危因素的患者，我们尝试在局麻低灌注负压吸引下行经皮肾镜吸出脓液及取出脓栓，证实是一种有效解除梗阻、控制感染、保护肾功能、安全的治疗方法。

作者介绍

李恩惠，男，.7出生，上海交通大学博士毕业。医院泌尿外科主治医师，浙江省康复医学会泌尿男科康复专业委员会委员。主要从事泌尿外科微创手术治疗。主持浙江省自然科学基金项目及省卫生厅项目各1项，参与多项国家及省部级课题，在国内外学术期刊发表论文10余篇。

导师介绍

俞蔚文，女，医院泌尿外科副主任，硕士生导师，中华医学会泌尿外科学分会女性泌外学组委员，全国中西医结合学会泌尿外科学分会结石学组委员，国际尿石症联盟（IAU）青年委员，中华医学会泌尿外科学分会结石学组青年委员，中国尿石联盟儿童泌尿系结石诊疗中心委员，浙江省医学会泌尿外科学分会结石学组委员，泌尿外科杂志（电子版）编委。擅长复杂性泌尿系结石、上尿路梗阻性疾病的临床诊治,在经皮肾镜碎石、输尿管软镜等微创技术方面有丰富经验。

导师推荐

感染是上尿路结石最常见的合并症，但结石合并感染的类型却千差万别。在此例特殊肾结石伴感染病例上，腔内泌尿外科技术治疗脓栓梗阻性脓肾是在经皮肾穿刺造瘘术引流的基础上进行经皮肾镜吸取脓栓术。其优点在于可作充分的肾脏引流，解除集合系统梗阻，有利于肾内炎症的消散，保肾成功率提高；同时对于肾功能不全的患者，局麻下低压灌注肾镜操作不失为一种简单安全的尝试，实践证明对肾功能的保护和恢复取得了良好的效果。

··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··

年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知

稿件中的所有内容未获究镜团队授权，

严禁以任何形式在其他渠道公开发表，

一经发现取消参赛资格。

本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！

转载需经究镜团队授权！

您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？

您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？