下肢植入的支架都堵塞了肾功能也衰竭了怎么

患者刘大爷2年前在外院因肾动脉狭窄植入支架，医院因双下肢动脉闭塞，双腿植入5枚支架。近几个月走路越来越困难，到外院就诊做超声检查发现双腿的支架都堵塞了，并且半年前检查还好的肾功能，肌酐升到了接近umol/L（一般正常上限umol/L），明确诊断肾功能衰竭，进一步发展就会成为尿毒症。这样的肾功能，既不能做CT造影检查，也不能进行介入造影检查和治疗，医院答复都是一样的。

医院，贾楠主任对患者进行了详细地评估。贾楠主任10年前在上海交通大医院工作时就对肾动脉介入适应症有深入研究，多年肾动脉介入手术量都蝉联上海首位，凭借丰富的经验和对于患者检查检验结果的仔细分析，贾楠主任认为患者因为肾动脉狭窄导致肾功能衰竭的可能性大，不仅植入支架的肾动脉可能出现再狭窄，没有介入治疗的另外一侧肾动脉也可能狭窄了，如果及时介入治疗，看似已经是造影剂使用禁忌的肾功能指标也可能好转。如果肾功能在介入治疗后好转，两条腿的支架闭塞也有机会再进行介入治疗，当然这一系列的治疗都要在极少使用造影剂的情况下完成，才有可能不损害肾功能。一般一台介入手术要使用50-毫升造影剂，贾楠主任给团队设定的上限是15毫升，确实是个挑战。

肾动脉介入手术按计划进行，造影发现，跟贾楠主任估计的一样，2年前没有介入治疗的左肾动脉也出现了重度狭窄。

狭窄的左肾动脉经球囊扩张后植入支架，重度狭窄消失，血流恢复通畅。同时发现2年前右肾动脉植入的支架内出现了重度再狭窄。

由于2年前外院植入的支架进入腹主动脉部分过长，给导丝送入带来较大的困难，贾楠主任熟练操控导管支撑导丝，很快将导丝送入支架开口，通过病变后，沿导丝送入球囊，充分扩张再狭窄的病变段，狭窄消失，血流恢复通畅。

就这样被认为是禁忌的介入手术顺利结束，只用了十几毫升造影剂，术后复查肌酐，从术前的umol/L下降到umol/L，肾功能不仅没有恶化，还明显好转了。

按计划休息几天等使用的造影剂排空之后，进行了左下肢闭塞血管的开通手术。造影显示原来外院植入的支架近端开始完全闭塞，经过反复操作调整导丝，使导丝通过闭塞段，沿导丝送入球囊反复扩张闭塞段，最后血流恢复通畅。

为了保护肾功能，介入手术过程中依然严格控制造影剂的使用量，总共使用了约15毫升造影剂就完成了通常要使用50-毫升左右造影剂的手术。术后复查肌酐，指标没有变化。

按计划休息几天之后，进行右侧下肢的介入手术。造影显示支架开口开始就完全闭塞，因为正向导丝进入支架开口困难，就逆向穿刺支架，导丝进入支架后逆向通过闭塞段，在近端导丝和导管对接，用“穿针引线”技术从对侧鞘管引出导丝后，送入球囊，反复扩张闭塞段。

在扩张了股浅动脉及腘动脉后进一步开通膝下血管，导丝成功通过胫前动脉闭塞段后，进行球囊扩张。最终，经过介入手术治疗患者右下肢血流恢复通畅。

术中使用造影也控制在15毫升左右，术后复查肌酐，指标也没有变化。这样通过分期介入手术，不仅改善了患者的肾功能，还开通了双下肢由于支架内再狭窄导致的血管闭塞，以及以往未治疗的膝下动脉，彻底改善了下肢的血液供应，患者术后跛行症状明显减轻，恢复行动自如。

一个看似介入手术和CT造影检查都是禁忌的患者，如果不能得到这样突破性的治疗，就无法恢复行走并且要等待尿毒症的快速到来。而实施突破性的治疗对医生就意味着挑战和风险，能够准确把握适应症，能够完成高难度的操作，是和平时的深入研究及经验积累分不开的。贾楠主任经常受邀在国家级学会讲解肾动脉狭窄的诊治经验与进展，还成为《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》的主要编写者，他强调介入手术不单纯是个技术，用于给患者做诊断和治疗，比娴熟的操作更重要的是要知道：什么样的患者该治疗，如何治疗对这个患者是最佳的，要做到知行合一。贾楠主任从冠心病介入工作做起，对精细操作有深刻的体会，他倡导下肢动脉的介入手术要像心脏血管介入一样精细，尤其是膝下小血管的介入技术都是应用冠脉介入的基本技术，给患者开通更多的闭塞血管，让血液能够供应到更远更多的组织才是患者获益的根本。当然做到这些不仅需要丰富的经验和精湛的技术，还需要医生有献身精神，愿意为患者接受更多的辐射，有足够的耐心和意志挑战高风险的复杂病变。贾楠团队就是以苦为乐，不断拼搏，愿意用百分百的付出，让患者获得最大的治疗效果。

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