北京医院治疗白癜风 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/zn_bjzkbdfyy/作者简介
程虹教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科医院肾内科主任。曾于年9月至年11月，德国汉堡大学医疗中心肾病研究室访问学者。现任中国医师协会肾脏病医师分会副总干事长、常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分会副会长，医院学会肾脏病学专业委员会常委，北京医学会肾脏病学分会常委，北京中西医结合学会肾脏病专业委员会常委等。近年来主持负责国家自然科学基金2项、北京市自然科学基金3项、北京科委首都临床特色应用研究项目1项以及首都医学发展科研基金项目3项，参与卫生部重大科研项目（卫生行业科研专项项目）及“十二五”国家科技支撑项目等多项基金的研究。
最近，我们报道了一个目前国内最大的MUC1型常染色体显性遗传性小管间质肾病（ADTKD-MUC1）家系，由于MUC1突变基因检测存在一定困难，此类家系国内罕有报道，以下是这个家系的主要诊断经过。
病例介绍
这个家系的先证者，是一个53岁汉族女性，因发现肾功能异常7年于年2月收入我科。患者既往有高血压病史。
实验室检查显示患者SCr为μmol/L，UA.5μmol/L。尿常规：蛋白±，尿沉渣镜检阴性。24小时尿蛋白0.22g。血清ANA、ANCA等免疫指标均正常。肾脏超声和MRI显示双肾大小正常，可见皮髓质多发的小囊肿。
肾活检病理显示免疫荧光为阴性。肾小球为缺血性硬化或基本正常，肾小管萎缩，肾间质可见多灶状纤维化。肾小动脉壁轻度增厚。病理诊断为慢性小管间质肾病（图1）。
图1先证者肾脏病理表现：
（A）弥漫间质纤维化（Masson染色）；
（B）肾小管萎缩伴肾小管基底膜增厚（PASM染色）；
（C）肾小球基本正常（PAS染色）。
同年，先证者29岁的儿子也因肾功能异常，超声示双肾多发小囊肿，行肾活检病理检查同样诊断为慢性小管间质肾病。
家系调查
在询问病史过程中，得知先证者的父亲、两个哥哥都因尿毒症去世，1个姐姐在进行透析治疗，于是我们对这个家系进行了调查，包括五代共人。家系中已有18人死于尿毒症或其并发症，3人正在透析治疗。家系调查结果显示此家系的疾病为常染色体显性遗传（图2）。
图2家系图
基因检测
常染色体显性遗传性小管间质肾病（Autosomaldominanttubulointerstitialkidneydisease，ADTKD）是一类表现为常染色体显性遗传的慢性肾小管间质疾病。年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表了ADTKD诊断、分类和管理的专家共识，明确此病为单基因突变所致的遗传性疾病。延伸阅读：KDIGO常染色体显性小管间质性肾病诊断、分类和管理
指南巡礼根据致病基因不同，KDIGO将ADTKD分为ADTKD-UMOD、ADTKD-MUC1、ADTKD-HNF1B和ADTKD-REN等4个不同类型，最近有研究发现SEC61A1基因的突变也可导致ADTKD。
通过全外显子测序方法，我们证实先证者UMOD、REN、HNF1B及SEC61A1基因均无突变。由于MUC1基因的突变位点主要发生在可变数目串联重复序列（variablenumbertandemrepeats,VNTR）区域，此区域包含以60个核酸为单位的重复序列（不同个体重复20-次不等），而突变仅发生在其中一个重复单位中；且此区域GC含量极高（接近90%），常规的Sanger测序及全外显子测序均难以检测到此区域的突变，故导致ADTKD-MUC1的基因诊断极为困难。
难点
SMRT显神威
本研究中，我们选择单分子实时（longreadsinglemoleculerealtime，SMRT）测序技术进行MUC1VNTR片段的检测。SMRT测序也称为第三代测序技术，具有单分子测序和超长读长的特点。通过SMRT测序，我们发现了先证者MUC1基因VNTR区域的第二个重复序列中，正常的连续7个胞嘧啶（7C）后插入了一个异常的胞嘧啶，变为连续8个胞嘧啶（7C→8C）（图3）。这一插入突变导致转录后的MUC1mRNA在翻译时出现移码，并产生全新的移码突变蛋白（MUC1frameshiftprotein，MUC1fs）。
图3先证者的MUC1基因突变位点
佐证
肾组织及尿脱落细胞的MUC1fs染色
为进一步验证这个家系基因异常者体内确有异常突变蛋白MUC1fs的产生，我们自行制备了MUC1fs的兔抗人多克隆抗体，并对先证者肾组织中肾小管上皮细胞及尿脱落细胞进行了MUC1fs的染色，结果显示两种细胞的胞浆中均有MUC1fs的表达，免疫荧光染色为阳性（图4，图5）。
图4先证者肾小管上皮细胞MUC1fs免疫荧光染色。
（L）肾小管上皮细胞MUC1fs染色（红色）；
（M）肾小管上皮细胞CK19染色（绿色）；
（N）荧光染色图片融合。
图5先证者尿脱落细胞MUC1fs免疫荧光染色。
（A）尿脱落细胞MUC1fs染色（红色）；
（B）尿脱落细胞CK19染色（绿色）；
（C）荧光染色图片融合。
最终诊断
结合肾脏病理、家系调查和基因检测结果，本家系被诊断为常染色体显性遗传性小管间质肾病MUC1型（ADTKD-MUC1）。
随访
之后，我们对家系中28名成员进行了5年的随访。5年中家系又有3人进入透析，1人出现肾功能异常，目前有6名携带者尚未发病。基因携带者发生肾功能不全的年龄在35岁以上（中位年龄46岁），进入肾衰竭的中位年龄为52.5岁。基因携带者的血尿酸水平明显高于非基因携带者，但均无痛风发作。基因携带者中基线尿α1微球蛋白更高者在随访中肾功能下降更显著。
讨论
ADTKD是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，既往国外文献报道，其临床表现无特异性，遗传家系之间异质性较大。往往表现为尿中无或轻度蛋白尿，无尿红细胞，肾功能逐渐进展，部分患者可伴有肾脏多发囊肿等。肾脏病理表现为慢性间质小管病，肾小管萎缩和小管间质纤维化。目前认为ADTKD中的MUC1基因突变的类型并不少见，发病率仅次于ADTKD-UMOD，但国际上报道的家系并不多，且主要集中在欧洲裔或欧洲美国裔，其余为澳洲、非洲美国裔、中东等。在国内，由于MUC1基因检测的困难而鲜有患病家系被发现。
本家系为目前发现的中国最大的ADTKD-MUC1家系，我们应用SMRT测序技术有效的检测出患者MUC1基因的突变位点。在肾小管上皮细胞和尿脱落细胞中进行突变蛋白MUC1fs的检测进一步明确了ADTKD-MUC1的诊断。通过对本家系的临床检测和5年的随访，总结出该家系的一些临床特点，可以为我们初筛ADTKD-MUC1患者提供有价值的线索。
此外，利用MUC1fs抗体进行尿脱落细胞染色，不失为一种简单有效的ADTKD-MUC1家系筛查方法。利用这种方法，可以更快速地对临床怀疑为ADTKD-MUC1的家系进行初步的筛查。
详细内容，见「阅读原文」
参考文献
1.WangGQ,RuiHL,DongHR,ChengH,etal.SMRTsequencingrevealedtobeaneffectivemethodforADTKD-MUC1diagnosisthroughfollow-upanalysisofaChinesefamily.SciRep.;10:.
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