为何我们对动脉栓塞无能为力

TKA后出现急性动脉栓塞的发病率极低。形成该并发症的原因包括动脉血栓、动静脉瘘、动脉瘤、动脉断裂，文献报道其发生率仅为0.03%~0.17%。对于骨科医师而言，这一发病率极低的并发症却意味着灾难，因为急性下肢缺血可能导致截肢。

病例介绍

患者，女，64岁，左膝关节反复疼痛12年余，渐进性加重伴活动受限3个月。该患者血压轻度升高，波动于~mmHg/80~90mmHg，未服药治疗。无长期卧床病史、糖尿病史、吸烟史，无全身应用激素类药物史，无下肢肿胀及静脉曲张病史。

入院体格检查：左膝关节外翻畸形，无明显肿胀，左膝关节屈伸活动度0°~95°，双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。

负重位X线片示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形。

术前血栓相关实验室检查：RBC4.39X/L；HGBg/L；APTT24.2s；TT17.5s；PT9.8s；D-二聚体μg/L。血栓弹性测量指数未见异常。下肢血管彩超：股动脉少量粥样硬化斑块（混合斑）。心脏彩超：左室舒张早期舒张功能降低，射血分数65%，未见湍流和附壁血栓。心电图：正常心电图表现，未见房颤。

简略手术过程

硬腰联合麻醉下行左侧TKA，止血带充气压力为mmHg，时间min。由于没有屈曲挛缩畸形，术后未对后方关节囊进行松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好，末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。

出现并发症术后40min

出现左下肢远端足趾皮肤苍白，左膝关节以下皮温低，迅速放松弹力绷带。扪及足背动脉搏动微弱，逐渐减弱直至不能扪及，患肢远端足趾甲床充盈反应差，打开关节内负压引流管，并反复屈伸左膝关节，2h内共引流出血性液体40ml

术后min

床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清，未见明显血流信号，左侧股动脉下段可见血流信号。凝血功能提示APTT23.5s；TT17.3s；PT10.9s；D-二聚体μg/L。

术后6h

行左下肢动脉造影术示左侧股动脉下段中段呈截断征（图2）。将导管通过血管闭塞段插管至股动脉远段，造影显示股动脉下段及腘动脉近段通畅（图3）。

术后9h

采用20万单位尿激酶在30min内注入溶栓，效果不佳。介入溶栓失败后安排急诊取栓手术。行左下肢动脉血栓取出术。术中利用取动脉血栓导管于股动脉内成功取出约px长的新鲜血栓以及数块斑块样血块。于左侧股动脉内推注20万单位尿激酶。取栓术后左下肢远端足趾皮肤仍苍白，左膝关节以下皮温低，足背动脉无明显搏动，患肢远端足趾甲床苍白，无充血反应。术后28h

术后28h

再次行左下肢动脉造影术+留置导管溶栓术，术中造影显示左侧股动脉中下段交界处呈截断佂，同前次造影结果，无明显变化（图4）。保留导管，予以微量泵20万单位尿激酶导管溶栓治疗。

术后第3日

见左小腿明显肿胀，小腿内外侧皮肤较多张力性水泡形成，左下肢远端第4、5趾出现淤紫，左小腿及左足第1~3趾皮肤苍白，膝关节以下皮温低（图5）

术后第4日

患肢缺血坏死加重，于TKA术后第4日硬腰联合麻醉下行左膝关节离断术。术中对患者胫骨平台水平的腘动脉进行仔细探查，发现此节段腘动脉外壁光滑，连续性完整，没有发现动脉外壁有明显损伤痕迹。在探查血管内壁时没有看到此节段血管形成管壁血栓（图6）。术后连续检查凝血功能提示D-二聚体呈持续降低状态，提示活动性血栓形成在持续降低。

病例讨论

针对TKA术后急性动脉血栓形成：

历史上有人这么做可是，为什么我们没有成功

动脉栓塞的病因除急性血栓形成所导致之外，还有可能的原因是因为动脉壁粥样硬化斑块破裂出血导致动脉内壁膨隆。本例患者TKA术中使用止血带，当止血带释放压力后，下肢动脉内压力迅速增加，与此同时下肢动脉内膜出现缺血再灌注损伤，有可能导致动脉壁上粥样硬化斑块的破裂出血。斑块内部出血致使容积增大，动脉内壁膨隆，堵塞管腔导致动脉栓塞。在这种致病机制下，无论是使用溶栓术还是切开取栓术，都无法消除导致股动脉栓塞的病因，因此无法改善下肢血供。

吸取教训？？？

TKA术后急性动脉栓塞的发生率极低，病情进展迅速，对于关节外科医师而言，缺乏足够的经验在极短时间窗内选择正确有效的治疗方案，因而治疗效果较差。

对于老年患者，尤其合并周围血管疾病或者血管粥样硬化病变的患者，TKA术中应慎用止血带，需要充分认识并力求避免其动脉内膜或粥样斑块损伤。与深静脉血栓的预防和治疗策略一样，应当更加强调对术后急性动脉栓塞的预防，术前充分了解患者存在的高危因素，全面评估患者血管病变状况，术中细致轻柔操作，减少使用止血带等可能导致动脉内膜损伤的因素，术后密切观察，并与心血管内科、血管外科医师组成快速反应团队以应对这一罕见、复杂的术后并发症。

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