白癜风秘方 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4580872.html作者
龙卫兵
导师
刘晓冰
编辑
明少雄
审校
江克华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院龙卫兵作者带来的《一体位后腹腔镜辅助经皮肾钬激光碎石术》。
引言
肾多发性结石合并肾囊性疾病或局限性肾积水，主要依靠双肾增强CT进行鉴别诊断。但是，也有增强CT无法鉴别出肾囊性疾病或局限性肾积水的时候，那么我们还会有什么更好的方法吗？如果开展这类患者的手术，我们如何实现最小肾损伤，同时兼顾两种疾病同期诊断和治疗？针对以上问题，我们通过创新手术方式，优化手术体位，实施ERAS理念，为该类患者提供了一种安全、实用、有效的诊治方法。
病例介绍
男性，42岁。
主诉：因右侧间歇性腰痛20余年入院。
现病史：患者自诉20年前无明显诱因出现间歇性右侧腰胀痛，有时体力劳动后出现右侧腰疼加重，伴有间断淡白色尿液，曾多次在当地行B超检查提示“右侧肾多发性结石，右侧局限肾积水？右侧肾囊肿？化验小便常规多次提示“泌尿道感染”，并给予“头孢曲松、左氧氟沙星”等抗生素治疗后好转。近2医院继续抗感染治疗，仍有右侧腰胀痛，但无寒战、发热，无恶心、呕吐，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。精神食欲良好，大便通畅，小便淡黄。
既往体健。
体查：右侧肾区叩击痛。
血常规：白细胞8.9×、红细胞3.5×、血红蛋白g/L，中性75%；
小便常规：隐血3+，白细胞/ul，细菌33/ul；
小便培养：无菌生长。
术中肾内脓液培养：大肠埃希菌，对头孢曲松等药物耐药，对阿莫西林克拉维酸钾中介、阿米卡星敏感。
KUB提示右侧肾多发性结石（图2）。
双肾增强CT：右侧肾多发结石，双侧多发性囊肿，右侧肾复杂囊肿可能（图3~图9）。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
临床决策分析
患者右肾多发性结石，反复腰痛，反复尿路感染，有取石手术指征。右侧肾下极腹侧囊性疾病，术前不能排除局限性肾积水或者良性肾囊性疾病。目前已经很少用尿路平片、肾血管造影来区别囊性和实质性肿块，当上述检查对鉴别良恶性仍不明确时，可以B超或CT引导下穿刺。除观察囊液物理性状外，还应进行细胞学及生化检查。炎性囊液色暗、混浊，细胞学检查有炎性细胞，囊液培养可确定致病菌。囊壁继发肿瘤时，囊液为血性或暗褐色，细胞学阳性，肿瘤标志物CA-50水平增高1。
可以选择的手术方案及其潜在风险探讨：
1. 俯卧位右PCNL术：该术式是泌尿外科医师最用的手术方式。如果以右侧下盏后组盏为目标肾盏开展PCNL最大优势是可以取出下盏结石。但是存在以下担忧：1）下盏后组的肾皮质厚，易出血；盏内无积水、盏颈小，穿刺难度较大；2）下盏通道可能无法顺行留置输尿管支架，可能需要频繁更换手术体位；3）可能无法明确下盏腹侧囊性积液的性质；无法将下盏结石和囊性积液同期诊断和治疗；需要分期手术。
2. 仰卧位或侧卧右PCNL术：如果经右侧下盏前组盏（直接穿刺囊性积液）PCNL，最大困难是目标肾盏完全被肠道、右侧部分肝脏全覆盖，直接穿刺容易损伤内脏器官，出现严重并发症。
3. 腹腔镜辅助下右侧PCNL术：先腹腔镜下分离肾下极腹侧囊性积液，可以大概了解囊性积液性质。在腹腔镜引导下右侧肾囊性积液穿刺，直视下建立通道，改用经皮肾镜观察囊性积液内情况，进一步明确其性质。该术式可以兼顾结石与囊性积液性质同期诊断与治疗。该术式也存在一些担忧：1）对腹腔器官干扰较大，如果操作不慎，可能会损伤腹腔器官；2)囊性积液性质不明确，如果是脓液，穿刺时可能会溢出部分（包含PCNL术中部分冲洗液），脓液流入腹腔，术后容易发生腹腔内器官粘连；3）该术式要求主刀医师同时具备掌握腹腔镜技术与经皮肾技术经验。
4. 一体位后腹腔镜下辅助右侧PCNL术：一体位就是改良左侧卧截石位（图13），这样一个体位可以全程处理多种泌尿系疾病，不需要更换手术体位。后腹腔空间相对较小，但是层面解剖清晰，容易显露右侧肾下极，不损伤也不影响腹腔内部器官。在后腹腔镜引导下右侧肾囊性积液穿刺，直视下建立通道，改用经皮肾镜观察囊性积液内情况，进一步明确其性质。该术式可以兼顾结石与囊性积液性质同期诊断与治疗。
我们对该患者选择第4种手术方式的理由如下：1)基于肾实质损伤最小原则：因为我们选择右侧肾下盏前组盏为目标肾盏，皮质最薄，出血少，对肾实质损伤最小;2）基于发症发生最少原则：因为前路入，后腹腔镜下只分离下极腹侧囊肿(背侧不分离，肾仍然是固定的，仍有后入路PCNL机会)，在腔镜直视下穿刺，几乎无腹腔内脏损伤，也不干扰腹腔内器官;3）基于可疑囊肿和肾结石一期、同期诊治最优原则。我们借助后腹腔镜技术与经皮肾技术的各自优势，开展联合该技术前入路，可一期处理结石后，将DJ管头放置囊内并留置肾造瘘管、腹膜后引流管，完成内、外引流，不管是局限性积水还是肾囊肿，均可一期、同期诊断和治疗。
图10
图11
图12
图13
图14
图15
手术视频
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