枳术汤加减治婴儿双肾肾盂分离一则

婴儿来诊时刚满6月龄，望诊体格发育符合月龄，询问其喂养情况，二便与睡眠均正常。摸其骨肉，感觉精气神在里面流动，舌象、脉象与指纹也无异常。

四诊基本没有异常，询知产检时发现胎儿双肾肾盂分离，出生后并没有尿后解决问题，而是进行性加重，刻下左肾集合系统分离12毫米，右肾8毫米。西医主诊医生建议造影检查，可能需要手术。因孩子父母担心手术对孩子的影响，同时为缓解家中老人对孩子患病紧张焦虑，故来中医处寻求保守治疗。

从婴儿的临床信息来看，西医诊断明确，左肾轻度积水，但婴儿肾盂分离基本属生理性积水。中医虽无明显四诊信息，但结合微观检查，水饮留滞为其当下病机。我们需要思考两个问题：水饮留滞的病因或病机是什么？怎么才能让婴儿能接受治疗？

从婴儿肾盂分离多为生理性积水，笔者首先想到了妊娠后期妊妇水肿，这应该是最典型的生理积水。顺此思路，沈尧封《女科辑要》“不外有形之水病，与无形之气病而已。病在有形之水，其证必皮薄色白而亮，病在无形之气，其证必皮厚色不变”立刻闪现出来，那么此例肾盂分离应辨为气滞水停，结合婴儿的年龄，脾肾等脏腑功能尚弱，应治以宽气利水之法，稍佐温阳化气。以治妊妇水肿的瘦胎饮（枳壳散）、全生白术散为主，配缩泉散激发肾气，以利膀胱气化。处方：炒枳壳30克，生白术15克，益智仁6克，乌药6克，升麻10克，白茅根15克，生山楂15克，垂盆草15克，生麻黄3克。7剂。

枳壳配白术，为枳术汤，是《金匮要略》治气分水病的主方，行气利水，治在脾，白术用生不用炒，利水为主，非为健脾。枳壳配升麻，升降脾胃气机，助津液转输敷布。麻黄配白茅根，宣肺与利膀胱，使水之上下通道顺畅。益智仁配乌药，激发肾气，温阳化气以利水。方用垂盆草与生山楂，一是肾盂有积水，从中医来看，水不畅行，滞而蕴热，加之小儿稚阴稚阳之体，极易化热，垂盆草清热利水，防治两用。二是垂盆草虽清利但不碍胃，多有在自家阳台盆栽垂盆草常服养生者。垂盆草降利肝胆之气，与益智之升，乌药之散，以遂肝肾气机之升降。三是生山楂味酸，可以矫味，以利于服用，再则与垂盆草相合以治肝气。笔者读医案时，曾见唐宋医家用生山楂以治妊妇胎肥水肿之医案。本案以理气、化气为主，稍佐利水，《金匮》明示水病有“气”“水”“血”三个层次，可分而不可离，故以白茅根、生山楂入血而不碍气、水之治。方中未用甘草，一是因为中医有甘壅湿滞之说，二是因为婴儿家长将药汁兑入奶粉中冲服，用甘草来矫味调和似可不必。

初服7剂，小便虽未较前明显增加，但大便次数增加明显，好在未致稀溏滑泻。续服7剂。4月下旬来诊，6月中旬检查，双侧肾盂已恢复正常。该案最后能取效，大半功劳在于小朋友父母，设若犹疑者，设若畏烦者，怎能取效。全方性味平淡，酸苦尚微，宜于婴儿之用。

★上海中医药大学伤寒教研室孔祥亮

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