每一位医生在学习和工作中，都会遇到一大堆字母缩写。如果我们能在写病历或回顾患者情况时灵活运用这些缩写进行记录，不仅大大节省时间体力，也能让书写更直接简洁。
更重要的是，在《病历书写基本规范》中规定：「病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。」
因此，缩写必须要注意规范，不能乱用。在录入系统长期保存的病历中，更要注意。
缩写这么常见，都是什么意思?
一般来说，缩写是取每个单词首字母组成简写形式，这种方式比较容易记忆。
比如在问病史和入院查体时
CC表示主诉
HPI表示现病史
PMH表示既往史
ALL表示过敏史
VS表示生命体征
在现病史和既往史中，如果出现常见病高血压、高脂血症、糖尿病和充血性心力衰竭时，可以用HTN、HLP、DM和CHF表示。
在处方中，缩写更是每一张处方上都能看到的内容。首先是给药方式，PR则是经直肠给药。SL表示经舌下给药，SQ则是皮下注射，IM是肌肉注射，IV是静脉注射。
大家都知道PO表示口服，加上「nothing」以后，NPO就是禁食的意思。
用药频率方面，我们常用qod、qd、bid、tid、qid、qh等来表示，qod、qd和qh中，q是「each、every」的意思，qac表示每次饭前，pc则只表示饭后，hs表示睡前。Amp、caps、gtt、liq、sol、supp、susp、tab、ung分别表示针剂、胶囊、滴剂、液体、溶液、栓剂、悬浮液、片剂和软膏。
症状千人千面，缩写怎么用？
症状主要反映患者的主观感受，描述症状的词汇非常丰富、没有固定形式，如果还是都取首字母，大家就会发现好些症状都长了同一张脸，写出来以后再回顾，恐怕自己也记不清写的是什么了。
因此，辨识度非常高的症状可以简写，如SOB，「shortnessofbreath」，表示气短，HA表示头痛，DOE，「dyspneaonexertion」表示劳力性呼吸困难。
有些症状虽然长了「大众脸」，但总和其他朋友一起出现，比如「恶心、呕吐」，「nausea/vomiting」简写成「N/V」，存在感就比单独出现时强了很多，同理腹泻/便秘可用「D/C」，发热、寒战、大汗可用「F/C/S」表示。
阴性体征也常用
在病史或体格检查中，我们会用固定的表达来描述一些重要的阴性体征，这些部分用缩写会更简单省事。比如说：
NKDA即「notknowndrugallergies」表示否认药物过敏史。
EOMI「extraocularmovementsintact」表示眼球运动正常。
PERRL则表示双侧瞳孔（pupil）等大（equal）等圆（round），对光反射（reactivetolight）存在。
肺部听诊时，双肺呼吸音清，可用「cleartoauscultationbilaterally」，CTAB表示。
肺部听诊的主要杂音哮鸣音/干啰音/湿啰音，可用W/R/R，即「wheezes/rhonchi/rales」表示。
肠鸣音用BS表示，肠道正常蠕动则可简写为NABS。
如果患者心脏听诊无异常，我们可以这么写：RRR，S1/S2正常，无M/R/G。
M/R/G是「murmurs/rubs/gallops」，代表心脏杂音/心包摩擦音/奔马律，RRR，「regularrateandrhythm」则对应心率正常，律齐这一描述。
画个图，更形象
除了缩写，我们也可以在病历记录中加入图案，不仅更形象直观，也给枯燥的文字带来生气。
图1
表示血常规结果时，我们可以将比较重要的数据用图1表示，代表白细胞7.9×/L，血红蛋白12.8g/dL，红细胞压积37.2%，血小板×10^9/L，聪明的大家也可以发挥想象，用户类似的方法来表示电解质等化验结果。
图2
在做腱反射时，图2的小人表示肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射，右侧正常，左侧则反射活跃。大家也可以在脚的部位加上Babinski征+或-。
但是要注意，这些图，更适合自己做记录时使用，在病历中，还是要用正式的语言。
责任编辑：刘冬宸
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