为更好的发挥”三八红旗手工作室”的功能,更好的为广大妇女和儿童服务,于工作室挂牌那刻起开始每周五常规出”特需门诊”,由于医学的不断发展和各种诊治指南的不断更新,发现很多患者和部分医生在疾病的筛查和诊治方面有很多疑问,觉得有一系列问题必须重新规范一下。
系列问题(二)---死胎的预防
孕产妇死亡率与围产儿死亡率一直受到各国的高度重视。近年来，孕产妇死亡率和围产儿死亡率已经有了较大程度的降低，但反映产科质量的指标——死胎，其发生率未见明显下降，全球每年仍有万例死胎的发生，是导致孕产妇焦虑、抑郁、创伤后应激障碍的重要原因。
什么是死胎？
死胎是指在新生儿（或有生机儿）出生后没有任何生命体征，属于围产儿死亡范围。目前，在围产儿死亡中，死胎占了50%。现在全球对于死胎的定义并不一致。
●WHO建议：死胎为≥28周或出生体重≥g或身长≥35cm之后出生的无生命体征的新生儿。
●部分发达国家：≥20周或出生体重≥g。
●中国：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡。
死胎如何分类？
●根据死胎原因分类
一、不明原因的死胎占40—60%,
二、已知导致死胎的原因:
1先天异常：染色图异常；胎儿先天性感染；羊膜带综合征；中枢神经系统缺陷。
2、胎盘功能障碍：FGR；妊娠期并发症；妊娠期合并症；
3、宫内感染：上行性感染；病毒性感染；疟疾、梅毒、HIV；
4、多胎妊娠：四胎风险增加4倍，双胎输血综合征、胎儿发育异常、胎儿生长受限。
5、其他：脐带受压、孕妇腹部外伤、子宫畸形、羊水量异常。
●根据医疗水平分类：可以避免死胎和不可以避免死胎
●根据发生时间分类：妊娠中期、晚期以及分娩过程中
●根据病因学分类：胎儿因素；脐带因素、胎盘因素、羊水因素、孕妇因素：子宫因素、母体因素、创伤以及一些尚未确定的因素
死胎的高危因素有哪些？
1、文献报道，前次妊娠中，若分娩的是小于胎龄儿，随后妊娠死胎发生的风险会因此增加。
2、根据母亲身体状况亦可评估死胎风险。妊娠期高血压、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、易栓症、妊娠期肝内胆汁淤积症、前次胎儿生长受限、死胎史、多胎妊娠、和高龄都是死胎的高风险因素。
3、根据胎儿情况：超声提示脐带缠绕等等。
死胎的临床表现及诊断
孕妇自觉胎动停止，子宫停止生长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符，超声检查可确诊.死胎在宫内停留过久，可能引起母体凝血功能障碍，胎儿死亡后约80%在两到三周内自然娩出，若死亡后三周胎儿仍未排除。退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血液循环激活血管内凝血因子，可能出现弥漫性血管内凝血（DIC）。胎死宫内4周以上DIC发生机会增多，可引起娩时的严重出血。
死胎的处理
一经确诊，详细询问病史，包括家族史、既往史、本次妊娠情况。尽早引产。
●总体原则：
1、个性化选择分娩方式，尽快终止死胎妊娠
2、查找死胎病因，死胎尸检（诊断金标准）；胎儿组织染色体；基因分析；胎儿组织穿刺活检；胎盘活检；死胎MRI检查；复查胎儿梅毒和微小病毒B19；抗体筛查；母胎输血筛查；尿液病毒学筛查；检测狼疮抗凝物；检测抗心磷脂抗体；
3、做好心理支持和产后咨询
●引产方式：
引产方式有多种，包括米索前列醇，经羊膜腔注入依沙吖啶及催产素引产等，应根据孕周及子宫有无疤痕，结合孕妇意愿，知情同意下选择。对于妊娠28周前有子宫手术史者，应制定个体化引产方案；妊娠28周后的引产应根据产科指南制定执行，原则尽量选择阴道分娩，剖宫产尽在特殊情况下使用。胎儿死亡四周尚未排除者应行凝血功能检查，若纤维维蛋白原＜1.5g/L,血小板＜10万/L时，可用肝素治疗，使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再引产并备新鲜血，注意预防产后出血和感染！
再次妊娠的时机？
大多数发生死胎的孕妇对再次妊娠的愿望比较强烈，建议6个月之后，即可再次受孕。再次受孕可转移病人和家属的注意力，有助于他们情绪的恢复。
如何减少死胎的发生？
●孕期的管理
?加强孕期叶酸服用
?梅毒检测和治疗
?妊娠高血压疾病的筛查和管理
?妊娠糖尿病的筛查和管理
?胎儿生长受限的检测和管理
?过期妊娠（妊娠≥41周）的预防和引产
?加强对死胎高风险孕妇的管理
?对可改变的风险因素进行干预，如肥胖孕妇控制体重、35岁前计划怀孕、戒烟、戒酒
?加强产前筛查，对先天性异常的胎儿及时终止妊娠
?妊娠中期或妊娠晚期进行电子胎心监护
?密切监测胎动
?对死胎案例进行分析，查找可优化的流程方案
●分娩时的管理
?死胎风险较高的孕妇足月后，择期进行分娩
?安排有经验的助产士和医生进行接生和手术
?配备产科危重孕产妇抢救所需的设备与人员
目前医疗现状
即使经过全面系统的评估,仍至少1/4的死胎无法明确病因。对不明原因的低危孕妇，37周之前死胎再次发生率在7.8—10.5‰；37周之后再次发生率在1.8‰.有合并症和并发症的高危妊娠死胎再次发生率明显增加。所以要重视孕期各项检查、加强自身监护，期待美好的结局。
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