肾移植一、肾脏移植受者的选择1．受者的选择受者原发疾病常见适合进行肾脏移植的原发病有肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎和囊性肾病四种。其次有高血压肾病、糖尿病肾病。但是由于免疫性肾病的患者通常不应该行肾脏移植受者年龄肾脏移植没有绝对的年龄限制，但是年龄太小的儿童由于腹部空间小，手术难度大；儿童的免疫功能旺盛，排斥反应发生率高，所以在临床上行肾脏移植应谨慎。对于年龄超过65岁的患者也应谨慎行肾脏移植手术，主要是考虑到患者高龄，常伴有其他慢性内科疾病，手术耐受性差。尽管80岁以上的患者也有行肾脏移植手术的个别病例，但是我们还应该考虑医疗资源的问题受者的健康状况如有慢性肝炎或肝功能不正常者，有消化性溃疡、肾炎活动期、尿路感染及伴有下尿路梗阻者，均不宜做肾脏移植或在原发疾病治疗后再考虑做肾脏移植。对伴发严重的内科疾病如心脏病、糖尿病、呼吸系统等患者，应该在伴发疾病得到很好的控制之后方能行肾脏移植手术2．肾脏移植的绝对禁忌证(1)全身情况极差，不能耐受手术者。(2)肾脏病变是全身疾病的局部表现，况且该疾病又不能够得到很好的控制，肾脏移植手术后移植肾仍然会发生同样的病变。(3)全身严重感染并伴有活动性结核，因为手术后需服用免疫抑制药物，会造成感染的扩散。．(4)肝功能尚未恢复的肝炎患者。(5)伴有严重的传染性疾病，如HIV感染的患者。(6)恶性肿瘤的患者。(7)精神病患者。乙型肝炎表面抗原阳性和丙型肝炎抗原阳性的患者并不是肾脏移植的禁忌证，但是出现肝功能损害者，应该在肝功能改善后再行移植手术。消化道溃疡病的活动期不应该行肾脏移植手术，因为移植后需要服用较大剂量的激素，往往会加重溃疡病，应该在治愈后再行移植手术。二、肾脏移植供者的选择活体供肾尸体供肾定义活体供肾在某些发达国家已经广泛开展。活体供肾有两种来源：一种为供、受者之间有一定的血缘关系，如父母亲、兄弟姐妹或儿女之间供肾；另一种供肾是没有血缘关系的个人捐赠，值得注意的是这种供肾方式在道德伦理上尚有争议。供者必须明确：切除一侧正常功能肾脏的手术虽小，但可能会出现短期或长期危害以及麻醉中发生并发症。切除一侧肾脏死亡危险的发生率估计低于万分之一尸体供肾者是以脑死亡作为供者的条件，应让公民认识到脑死亡是人死不可复生的客观规律，而并不以心搏停止作为判断死亡的标准。这是保证提供移植用器官的质量及提高移植器官存活的关键之一。当前终末期肾病患者逐年增加，使许多患者等待移植而得不到供肾，所以迫切需要（脑死亡法)的颁布，将会提供更多的供肾来源，使更多的患者能够得到肾脏移植治疗具体要求(l)供者年龄一般以20-50岁之间为佳，年龄太小则思想尚未成熟；年龄高于60岁者常有潜在的病变发生，如心血管病或肾功能代偿已减退，且对手术耐受力差。一般60岁以上不作为供肾的选择对象(2)供者的健康状况评估：①病史及体格检查：无慢性全身性疾病，如高血压等心皿管疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝炎等，精神状况不稳定者不予考虑②排除感染性疾病的存在：有结核菌感染病史，或HBV、HCV阳性一般不应作为供者③实验室三大常规检查：血、尿、便常规检查均正常④血液生化检查：血电解质（钾、钠、氯、钙、磷等）、肾功能测定（肌酐、尿素氮、肌酐廓清试验）、血气分析、血糖、肝功能测定⑤影像学检查：胸腹部平片、肾B超检查、心电图检查⑥供者分肾功能检查：可对供肾及余留的肾功能良好与否进行估计，可进行双肾泌尿系统静脉造影、肾动脉造影(1)供肾者年龄：供者的年龄与活体供者相仿，应在20-60岁之间(2)脑死亡供者的健康状况：有全身性疾病，如糖尿病、高血压、严重心血管疾病、传染性疾病、血液病、感染性疾病、恶性肿瘤等应不予考虑为供肾者（脑部肿瘤除外）．而以单纯脑外伤供者最为适宜(3)脑死亡前影响器官质量的因素：死亡前休克时间过长会影响肾脏供血，将导致不可逆转的肾功能损害；热缺血时间不宜超过10分钟；取出肾脏立即进行冷却灌注，冷缺血时间应在24小时以内；有条件时在“脑死亡”后仍需进行人工呼吸供氧，以维持正常血压，直至取出肾脏为止三、供肾移植前的有关免疫学检查ABO血型供受者应为同一血型或可输血的血型淋巴细胞交叉配型试验可确定受者血循中是否存在对抗供者抗原的抗体，阳性者不能进行移植组织相容性抗原的鉴定（HLA定型）在确定供受者之间的抗原结构后，判断两者组织的相容程度混合淋巴细胞培养是将供受者的淋巴细胞放在一起培养，从淋巴细胞转化为母细胞型的百分率来判断两者组织相容性程度。该试验对预测移植后果有较大价值四、肾脏移植的排斥反应分类临床表现处理措施超急性排斥反应发生在移植肾恢复血供后的24小时之内，多数在开放血管数分钟到l小时，严重者在手术台上即可见到移植肾由坚实、粉红色而迅速变软并呈紫红色。多由于ABO血型不符，或受肾者预先形成针对供者T细胞HIA抗原的抗体，使移植肾血管内皮细胞受损，肾小动脉内血栓形成，导致移植肾坏死病变为不可逆性，此时只能将移植肾切除加速性排斥反应一般发生在肾脏移植术后2-5天。术后一段时间移植肾功能和血肌酐趋于恢复，有些患者的肾功能已恢复正常，而突然发热39℃以上，伴有乏力、恶心、腹胀、肾区胀痛，并出现明显的血尿，继而发生少尿、无尿，肾功能很快减退至丧失处理上如不出现感染，治疗必须尽早、尽快，大剂量甲泼尼龙0.5-1g静脉滴注，连用3天。如用药后移植肾肿胀减退、功能恢复，而患者又年轻，则可逐日减量并继续应用2-3天，然后改用泼尼松口服，并逐渐减量。如症状未见好转，可用抗淋巴细胞球蛋白抗排斥治疗。发生加速性排斥反应后，移植肾能挽回者仅占l/3．能长期维持肾功能者则更少，所以治疗无效者必须摘除移植肾，不要冒发生感染的危险急性排斥反应是临床上最常见的排斥反应。多发生在术后早期，早则5天至3个月，迟则术后10年。主要表现为发热，尿量逐渐减少，体重增加，移植肾区肿胀和压痛，腹胀，血压升高，血肌酐上升，出现蛋白尿。急性排斥反应主要是细胞性免疫反应，病理学上根据损伤涉及的组织结构可分为间质型和血管型两个类型。前者以细胞免疫为主．后者以体液免疫为主，但常可同时存在急性排斥反应一旦诊断明确，要立即使用大剂量的激素冲击治疗或使用抗淋巴细胞抗体制剂，可抑制免疫反应，使病情逆转。大部分的急性排斥反应在积极的抗排斥治疗下能够逆转，并恢复正常的肾功能。处理首选甲泼尼龙，每日0.5-1.Og，连续静脉滴注3-5天，然后根据病情逐日减岔维持至1周。对甲泼尼龙无效者改用单克隆抗体OKT3,以上有效，剂量为5mg/d，静脉滴注10-14天，可使难治性排异逆转率提高至84.2%，1年肾存活牢提高6.5%慢性排斥反应多发生在肾移植术后半年以上，是影响患者长期存活的主要因素之一。其临床表现和实验室检查酷似慢性肾小球肾炎，主要表现为肾功能渐进性损害，血肌酐逐渐升高，并伴有蛋白尿、高血压和贫血，移植肾体积缩小，皮质变薄。慢性排斥反应的发生机制尚不明确，可能是免疫性和非免疫性肾单位进行性损伤和减少所致。病理改变为肾间质纤维化，肾小管萎缩，肾小动脉狭窄且闭塞，从而使肾小球丧失功能慢性排斥反应目前尚无方法逆转，是移植肾失去功能的最主要原因。目前任何药物均不能逆转慢性排异，进行性慢性排异导致1年内50%移植物丧失功能。临床上根据患者应用药物的个体差异选用适当种类与剂型，从而可延长移植肾的功能，如硫唑嘌呤或抗凝药物五、常用的免疫抑制药物药物特点不良反应及处理环孢素A(CsA)具有划时代意义的免疫抑制荆，环孢亲A从真菌中提取，具有较强的免疫抑制作用。环孢素A是目前公认抗器官移植排斥反应最为有效的药物之一。其主要是选择性地抑制辅助淋巴细胞，通过干扰淋巴细胞活性，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生环孢素A的毒副反应：(1)肾脏毒性：CsA引起肾谗性的机制可能有：①CsA引起肾小管损伤、阻塞；②CsA引起的免疫损伤；③CsA引起的血流动力学改变；④前列腺素的分泌被抑制(2)肝脏毒性：发生率为49%。与用药题密切相关(3)神经毒性：表现为震颤、手足烧灼感、头痛、精神症状、视力障碍、癫痫(4)胃肠反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛(5)高血糖、颜面粗糙、多毛、齿龈增生(6)高血压、血栓形成(7)骨质疏松及游走性关节疼痛伴血清碱性磷酸酶升高普乐可复(FK)FK是一种真菌代谢产物，属大环内酯类药物。效力是环孢素A的50-倍，通过干扰钙依赖性信号传导途径，阻断T淋巴细胞激活，防治移植肾排斥反应常见不良反应及处理：不良反应常常为震颤、头痛、失眠、眼部疾患（视物模糊、白内障、恶心、高血糖）。一旦出现不良反应须立即与医生联系。一般与药物浓度过高有关，且大多发生在服药1个月以内。一般减小剂量或降低浓度，不良反应即缓解或消失骁悉（碡酚酸酯）是新一代的抗排斥药物，对淋巴细胞有高度的选择作用，其通过减少免疫活性淋巴细胞来抑制排斥反应，同时其通过抑制B细胞增殖，有效降低黏附分子活性，抑制抗体的形成，具有抑制血管平滑肌增殖的作用，这是其特殊点，也是目前其他同类药物所没有的特征霉酚酸酯（骁悉）的另一特点是无肝、肾毒性，无糖尿病、高血压、高血脂且无骨质疏松等毒副反应。有少数报道白细胞减少和腹泻硫唑嘌呤硫唑嘌呤因结构近似于次黄嘌呤核苷酸，故可与次黄嘌呤核苷酸竞争，阻止腺苷酸或鸟嘌呤核苷酸的合成，阻止核酸的合成。硫唑嘌呤通过阻止嘌呤合成，作为阻止DNA,RNA等核酸合成的代谢拮抗剂而发挥作用，其结果是抑制了淋巴细胞的增殖，从而抑制细胞和体液免疫反应硫唑嘌呤由于具有阻止DNA、RNA等核酸合成的作用，所以对于骨髓等核酸合成旺盛的组织会产生很强的毒性作用，抑制骨髓的造血功能。特别是在移植的早期，需经常地监测白细胞计数，在有白细胞减少的病例要及时停用。应用硫唑嘌呤还经常见到伴发以毛细胆管胆汁淤滞为主的肝损害，这时也应该停药而改用其他药物泼尼松泼尼松具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，缓解炎症反应．具有抗病毒和免疫抑制及抗休克作用长期服用泼尼松可引起向心性肥胖、多毛、满月脸、痤疮、水肿、低血钾、高血压、糖尿病，并可诱发和加重溃疡预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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