徐志伟（医院）
张向君（蚌医一附院）
病史简介
患者信息：女，69岁，于年10月22日入院。
主诉：头晕伴行走不稳两月余。
现病史：2月余前患者出现头晕伴有行走不稳，略呈宽基底步态，医院住院治疗（具体不详），效果不佳，遂转入某院，拟诊“行走不稳原因待查”收住神经内科。病程中患者无胸闷、气喘，无肢体活动障碍，无四肢麻木，无意识障碍，无大小便失禁，饮食睡眠一般，近期体重无明显变化。
既住史:
有糖尿病史多年，一直皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不佳；
有冠心病史多年，目前口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯；
有高血压病史，未口服降压药物；
否认有手术、外伤史及药物、食物过敏史。
入院检查
体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，精神一般，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；HR88次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及，无压痛和反跳痛；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼右视有眼震；四肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射（++），双侧病理征未引出；左下肢跟膝胫试验摇摆，双下肢震动觉减退，闭目难立征不能，颈软，克布氏征未引出。
实验室检查：暂缺。
辅助检查：暂缺。
入院诊断
行走不稳原因待查、高血压病3级、2型糖尿病、冠心病。
原发病诊疗过程
患者入院后（-10-22）完善各项辅助检查，初步诊断为“糖尿病周围神经病”可能，治疗予以改善循环、稳定血糖血压等处理。-10-26查尿常规：尿微量白蛋白.00mg/dL；腹部CT：双肾积水；为求进一步治疗，请肾内科会诊：考虑患者有糖尿病肾病，建议金水宝、海昆肾喜胶囊口服，同时完善泌尿系彩超、残余尿量，予以执行。-10-28查膀胱残余尿量约32ml，请泌尿外科会诊：考虑神经源性膀胱、双肾积水；患者目前诊断：糖尿病周围神经病、糖尿病肾病、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、神经源性膀胱，治疗上予以控制血糖、营养神经、改善循环等对症处理。
医院感染发生及演变过程
入院第10天（-10-31），患者诉昨晚发热，无明显咳嗽、咳痰，有轻微尿痛，查血沉54.0mm/h、降钙素原6ug/L、白细胞10.62X/L、超敏C反应蛋白21.76mg/L；尿常规：红细胞18个/UL、白细胞个/UL；考虑患者为泌尿道感染引起，留取清洁中段尿行尿培养，经验性予以头孢曲松钠抗感染。
入院第11天（-11-01），患者诉昨晚再次发热，尿频、尿急、尿痛，最高体温38.6℃，尿培养：多耐药大肠埃希菌，药敏结果：哌拉西林他唑巴坦敏感，根据药敏结果予以调整抗生素。
入院第13天（-11-03），患者近2日未诉发热，无明显咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛症状缓解；近几日血糖平稳；完善血常规、尿培养等检查，余治疗同前。
入院第16天（-11-06），患者近日无发热，病情平稳，无尿频、尿急、尿痛，查血常规：中性粒细胞百分比55.2%、白细胞6.46X/L、超敏C反应蛋白6.21mg/L；尿培养：未见细菌。予以停用抗菌药物。患者近几日血糖控制平稳，头晕伴行走不稳等症状有明显改善，患者要求出院，予以办理出院。
医院感染诊断：尿路感染。
诊断依据：1、女性患者，既往有糖尿病史多年，神经源性膀胱且残余尿多，入院10天后有轻微尿痛伴发热。2、血沉54.0mm/h、降钙素原6ug/L、白细胞10.62X/L、超敏C反应蛋白21.76mg/L；尿常规：红细胞18个/UL、白细胞个/UL；清洁中段尿培养：大肠埃希菌。3、予以头孢曲松钠、后依据药敏结果调整为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗后，症状好转，尿培养无菌生长，病情平稳。
经验与体会
1、尿路感染（urinarytractinfection，UTI）是指各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症，在医院感染中，尿路感染是最常见的感染之一。医院内UTI的病原菌多数为革兰氏阴性杆菌，与革兰氏阳性球菌之比大致为4:1。医院、不同年代下病原菌谱构成不尽相同。95%以上的泌尿系感染为单一菌引起，但在长期留置导尿管、尿潴留伴反复器械操作的患者中混合感染也较常见。
2、尿路感染的诊断标准：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:1）尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2）临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1）清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥cfu/ml。2）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥cfu/ml。3．新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×)，在30个视野中有半数视野见到细菌。
3、医院内患者发生尿路感染的原因包括外源性感染及内源性感染。外源性感染可能由以下因素引起：应用消毒未达标的导尿管、膀胱镜；器械相关操作时未遵循无菌操作原则；存在长期留置物（如支架）；留置导尿管时间过长；导尿管维护不当等。此外，大约2/3的女性尿路感染患者和1/3的男性尿路感染患者，具有内源性感染的特征。其易感因素为常见的各种导致尿路梗阻的疾病，其次为泌尿系统畸形或功能异常，此类感染与医疗操作无关。老年患者、糖尿病患者、营养不良患者的尿路感染，少部分与插管并无关联，病原菌经常是肠道或会阴部常驻菌，也属于内源性感染的范畴。
4、本案例中，患者患有糖尿病多年，同时伴有糖尿病周围神经病。糖尿病周围神经病的临床表现多种多样，累及泌尿生殖系统自主神经时，则表现为相应功能异常：如性功能低下，阳痿，排尿无力，残余尿多和尿潴留，这种低张力性膀胱会诱发患者发生尿路感染。该患者-10-28查膀胱残余尿量约32ml，提示残余尿量多，这正是引发患者尿路感染的重要危险因素。
5、在进行尿液病原学检查时，尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥或cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。当非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。
审核：祝海滨
图文：朱玉婷
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