点评嘉宾
石璐教授
医院
主持嘉宾
韩冬教授
中国医科大学
医院
分享嘉宾
崔丽颖教授
医院
病情简介
患者姓名：尹XX，性别：女，年龄：79岁
入院时间：-02-:32
主诉：头痛6小时余
现病史：
患者于6小时前无明显诱因出现右侧头部持续性胀痛，VAS：9分，伴恶心呕吐少许胃内容物，未注意肢体活动。服去痛片1片无好转，伴心慌，无呼吸困难，呼“”来诊，急诊血压/mmHg,行头CT未见出血，家属诉测体温38.1度，予以天麻素静点，赖氨匹林0.9静推，症状无好转，以“头痛待查”入院。入院后检查发现左侧肢体力弱，心慌不适缓解，无意识不清及抽搐，无言语障碍，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，二便无异常。
既往史：
有高血压，糖尿病，心律失常-房颤史，心衰病史，无吸烟饮酒史。无药物过敏史。
查体
T（体温）：37.6℃
R（呼吸）：18次/分
HR（心率）：次/分，律不齐，第一心音强弱不等，
P脉搏：次/分
Bp（血压）:/mmHg
神经系统查体：
躁动，神清言语流利，眼动充分，眼震阴性，双瞳孔等大正圆，直径=3mm，光反射灵敏，左面纹浅，伸舌左偏，肌力上肢（左IV、右V），下肢（左IV、右V），肌张力正常，肱二头肌反射（左++右++），膝反射（左++右++），Babinskisign(左-、右-),Chaddocksign(左+-、右-),Hoffmannsign(左-、右-)，深浅感觉无异常，左手指鼻试验欠稳准，跟膝试验正常。
颈软，克氏征：阴性。双肺呼吸音清，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
NIHSS评分：3分（面瘫1分、左上下肢各1分），洼田饮水试验：I级，MRS：3级。
辅助检查：
WBC（白细胞）:10.6*10^9/L;
NEUT（中性粒细胞）:91.7%;
葡萄糖（空腹）:17.43mmol/L;
糖化血红蛋白:8%;
血糖(min):9.87mmol/L;
肌酐:95.3umol/L;
甘油三脂:2.64mmol/L;
C-反应蛋白:2.43mg/dl;
B型钠尿肽(BNP)测定:.95pg/ml；
肝功、输血四项、甲功、风湿、血沉、血离子、凝血四项无明显异常。
头CT:右侧枕叶、双侧侧脑室旁可见小斑片状低密度灶。
初步诊断
头痛,发热待查，颅内感染？
脑栓塞?
心律失常-房颤
高血压病；
2型糖尿病；
治疗计划
1、患者存在神经功能缺损，完善头DWI+MRA，颈动脉彩超、TCD等检查明确病灶及评估颅内外血管情况；
2、剧烈头痛、发热、躁动，颈强不明显，颅内炎症？完善腰穿检查；
3、监测并调控血压、血糖，予以双抗、调脂，丁苯酞、血栓通等改善脑血循环、头孢他啶抗感染及支持对症治疗。
病情变化
患者当天下午体温波动于38.8℃-39.9℃之间，伴寒战，抽取血培养+药敏，给予来比林退热治疗，体温最低降至37.9℃。
患者躁动，不配合做磁共振检查给给予2支安定静推后进行头DWI+MRA检查。
再次给予1支安定静推后行腰穿检查。
头DWI
头MRA
结果
DWI序列：
右侧颞枕叶片状高信号影，脑内见低信号软化灶，脑沟裂池及硬膜下腔增宽，脑室对称，中线结构居中。右颞枕叶急性期梗塞。
血管成象(MRA):
3D-TOF像示：双侧大脑后动脉自后交通动脉主供血，基底动脉显示较细，双侧颈内动脉虹吸部、大脑前动脉、中动脉、后动脉未见明显狭窄及扩张改变。头部MRA扫描未见明确狭窄。
腰穿结果
测初压约为：mmH2O。
脑脊液常规：无色透明脑脊液；
蛋白定性:阳性反应(+);
有核细胞计数:10*10^6/L;
有核细胞分类:细胞数太少，无法分类%;
脑脊液生化：
葡萄糖:6.9mmol/l;
微量总蛋白:0.78g/L;
氯:.9mmol/L;
未查到细菌，结核杆菌，隐球菌。
调整治疗方案及病情变化
根据腰穿结果：
考虑存在病毒性脑膜炎，当晚给予更昔洛韦0.25gQ12h静点。
第二天，加用更昔洛韦后次日晨体温37.1℃，但意识状态差，嗜睡，仍有头痛，程度减轻，VAS：7分，进食差，左侧肢体活动不灵加重，近端3-级，远端1级，左下肢3-级，病理征阴性，颈强可疑，左肺底少许湿罗音，腹软，无明显固定压痛。
目前诊断：
头痛,发热待查，病毒性脑炎？脑栓塞？心律失常-房颤；
高血压病2级，很高危；2型糖尿病。
患者进食差，血糖高，建议鼻饲，家属不同意，给予补液，降糖治疗。
思考
病情进展加重，意识状态改变，病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？继续抗病毒治疗，待外检脑脊液结果回报。
右颞枕叶病灶是脑栓塞病灶？患者高热寒颤，一元论思考，感染性栓塞？是否存在心脏瓣膜赘生物？进一步完善心脏彩超检查；二元论：房颤引发栓塞+感染？进一步查找引起感染原因，完善肺CT、腹部彩超等检查除外有无其他部位感染，患者入院后尿失禁，未能送检尿常规。
肺CT
胸廓对称，双侧肺野透过度减低，散在斑片状磨玻璃影及索条影，以双肺下叶为著，左肺下叶支气管轻度扩张，右肺上叶点状钙化灶，双肺上叶小叶间隔略增厚，右肺中叶微小结节影，双侧肺门影不大。纵隔居中，其内未见确切肿大淋巴结。心脏增大，脾脏可见团状低密度灶。
1、双肺间质改变、陈旧病灶
2、右肺中叶微小结节，请随诊观察
3、心脏增大
4、脾脏低密度灶，建议相关部位检查
颈部动脉彩超
双侧颈动脉结构清晰，内膜欠光滑，左颈总动脉内中膜0.11cm，右颈总动脉内中膜0.11cm。CDFI：彩色血流局部未见充盈缺损。PW：频谱形态及流速正常。左侧椎动脉椎间段内径0.34cm，峰值流速46.2cm/s。右侧椎动脉椎间段内径0.35cm，峰值流速42.8cm/s。双侧椎动脉血流通畅，方向正常。
结论：双颈动脉粥样硬化。
普通心脏彩超+EF
主动脉根部27-30-28mm室间隔厚度9mm
左心收缩功能升主动脉内径30mm
左室舒末内径44mm
射血分数56%二尖瓣口面积cm2
收末内径31mm
缩短分数29%肺动脉主干径21mm
后壁厚度9mm
左心舒张功能左肺Amm右肺Amm
右室前后径20mm
E峰最大流速0.7m/s
左房40x45x55mm
流出道26mm
单峰右房39x50mm
动脉最大流速0.9m/s
主动脉最大流速0.8m/s
—————————————
1.左房增大、右房内径正常高限，余心腔内径正常范围。
2.各室壁厚度及运动正常。
3.各瓣膜形态及运动未见异常，CDFI：收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。收缩期三尖瓣房侧见少量返流信号，TRVmax：cm/s，PG：27mmHg，TI法估算SPAP：32mmHg。舒张期主动脉瓣下见微量返流信号。PW测:舒张期二尖瓣口血流速度单峰。
4.主动脉、肺动脉未见异常。
左房增大、右房内径正常高限二尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）左室舒张功能减低
腹部彩超
肝胆脾彩超：胆囊多发结石。
双肾膀胱输尿管彩超:双肾形态大小未见异常，皮髓质界限清晰，右肾集合系统分离，肾盂宽约1.1cm，肾盏宽约2.7cm，右侧输尿管上段宽约1.3cm，左肾集合系统分离，范围约2.0x1.7cm，左侧输尿管上段宽约1.0cm，中下段因肠气干扰显示不清。膀胱充盈过度，内壁光滑，其内未见异常回声。腹腔内大量气体干扰，部分切面扫查不清。
双肾积水并双侧输尿管上段扩张，膀胱尿潴留。
右下腹阑尾区彩超:右下腹阑尾区未见明显包块及异常回声。
右下腹阑尾区未见明显异常
治疗方案
尿潴留：给予留置导尿
双肾积水并双侧输尿管上段扩张，膀胱尿潴留。请泌尿外科会诊：建议：导尿，完善泌尿系三维重建，尿动力学检查（后两项家属不同意），.
化验尿常规:
白细胞计数(UF):89.9/ul;
红细胞计数:28.5/ul;
比重:=1.;
蛋白质:3+=3.0g/L;
酮体:+-0.5mmol/L;
潜血:2+。
补充诊断：尿道感染。
入院第三天
患者夜间先后2次高热，39度左右，伴寒颤，再次行血培养检查，
急查血常规：WBC:13.2**10^9/L;NEUT:78.5%;
血沉，甲功，ASO,RF正常，
今日晨体温正常36.7度，神志清，头痛减轻，今左上肢远端可抬起，肌力3级，但抽搐3次，表现为左侧面部抽搐，口角歪斜，局灶性发作，诊断：继发性癫痫，给予开蒲兰口服，因现颅内病变性质不明确，建议完善头MRI+C,复查腰穿检查，进一步明确颅内病灶情况及变化。
磁共振平扫+增强扫描-2-21
右侧颞顶枕叶片状不均匀长短T1长短T2信号影，增强后不均匀明显强化。双侧基底节区、双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发点状、斑片状长T1长T2信号影，双侧乳突炎
1、考虑颞顶枕叶梗塞后出血，请结合临床
2、脑内多发梗塞、缺血与软化灶。
血管成象(MRV)-2-21
左侧横窦显示较细，部分显示不清，上矢状窦、窦汇、直窦、乙状窦显示通畅，未见明显狭窄及扩张改变。
左侧横窦较细，请结合临床
化验回报
2月16日回报：血细菌培养+鉴定（2-12日申请，双侧肢体各抽血一管送检）：苛养颗粒链菌。
2月19日回报：血细菌培养+鉴定（2-13日申请，双侧肢体各抽血一管送检）：72小时和小时无需氧及厌氧细菌生长。
2月19日
患者体温正常，无明显头痛头晕，肢体活动明显好转，肌力IV级，
复查血常规：
白细胞:12.07**10^9/L;
中性粒细胞百分比:79.9%;
钾:3.08mmol/L;
氯:95.36mmoL/L;
总蛋白:56.6g/L;
白蛋白:29.6g/L;
葡萄糖:9.66mmol/L。
给予补钾对症治疗。
苛养颗粒链菌，少见，查找文献：
颗粒链菌属(granulicatella)首次是从心内膜炎和耳炎患者体内分离得到的，并将其作为营养变异链球菌新类型进行描述，引起了临床的白癜风产生的原因白癜风医院有哪些
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