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作者:刘丽(医院)

现在临床糖代谢异常与周围动脉病变的关系密切是众所周知的。在美国，大约有80万人患有PAD，虽然目前我国尚无有关糖尿病患者PAD的流行病学数据，但是据调查和住院糖尿病患者的结果显示PAD患病率上提高到20％多，因此PAD在很大程度上还处于一个灰区的危险状态。糖尿病下肢病变的筛查意义就显得尤为重要，早期筛查及时发现PAD就带来了两个方面的益处：一方面筛查PAD可以改善将来发生心血管疾病即冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素的处理，降低病死率；另一方面通过适当干预可能有助于延缓甚至避免PAD的进展，阻止间歇性跛行、行走功能及截肢的发展发生，降低截肢率。

目前接受下肢动脉病变筛查的高危人群随着糖尿病患者的病程不同，其PAD的病患率不同，糖尿病病程为0~6年、7~13年和超过14年的患病率分别为2.5％、11.2％和16.9％但是由于2型糖尿病起病隐秘，其糖尿病诊断时间与实际病程存在很大的差距，因此对于这样情况的患者，即使是最初的患者也应进行筛查，从真正意义上做到了早期发现，早期诊断及早期治疗，大大降低了截肢率和相关病的病死率在临床上对于50岁以上伴有不伴有PAD发病危险因素的糖尿病患者，应进行筛查、诊断之后应每年进行一次ABI筛查，这样具有更好的费用效果比。此外，对于坏死，足溃疡的糖尿病患者，不论年龄，都应进行动脉病变检查和评估。

针对于临床上下肢动脉病变筛查可以根据患者的症状、体征进行初步评估。如糖尿病患者主诉小腿、大腿肌肉疼痛、行走时下肢无力以及间歇性跛行，应警惕患有PAD的可能，查体发现下肢，尤其是肢端皮肤溃疡，剧烈疼痛瘀点或瘀斑、皮下脂肪萎缩、脚趾甲增厚、体位性水肿等提示性肢端急性缺血；但由于10％~20％的PAD患者有间歇性跛行的症状，因此，仅根据患者的症状来判定PAD通常会导致漏诊。

目前研究表明，PAD患者有间歇性跛行的症状，筛查方法包括间歇性跛行评分问卷、全面的动脉体格检查。

1.全面的动脉体格检查　包括触摸足背动脉、胫后动脉搏动、听诊胫动脉、股动脉有无杂音，必要时触摸动脉搏动等。胫前后动脉搏动检查以及股动脉杂音听诊对于筛查无症状性PAD可以提供有价值的信息。以ABI小于0.9为截点，与ABI相比，全面地对周围动脉裸部动脉搏动以及股动脉杂音听诊的临床检查，对于诊断或排除PAD具有很高的正确性。如果双下肢的裸部动脉搏动存在以及听诊未发现股动脉杂音，则排除PAD的特异性和隐性预测值分别高达98.3％和94.9％,再进行ABI检查似乎显得多余。因此在临产上应该强调ABI检查改为鼓励医务人员对患者进行全面的下肢动脉的体格检查。

2.ABI测定　具有简便、价格低、可重复性高的特点，因此，常被作为PAD筛查的工具。但是ABI具有一定的局限性，如受侧支循环影响，常规静态下检查ABI并不能预测运动时学，对动脉硬化、钙化患者准确性降低，不能可靠预测缺血程度。ABI与患者总死亡率、心血管死亡率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件发生率呈反向′′J′′形曲线关系，当ABI小于1.10，患者总死亡率、心血管死亡率及主要冠状动脉粥样硬化性心脏病事件发生的危害比随着ABI的降低而持续的升高；当ABI大于1.30，其HRs在男性和女性患者均随着ABI的升高而升高；而ABI介于1.10~1.30时，其HRs均低于1.00，且仅小于而无统计学差异的变化。当ABI分别为小于等于0.90、0.91~1.10、1.11~1。40和大于1.40时，男性患者的总死亡率分别为18.7％、7.3％、4.4％和6.9％，主要心血管事件发生率分别为26.8％、12.9％、9.4％、7.2％；女性患者的10年总死亡率分别为30.1％、16.6％、13.1％和6.9％，主要心血管事件发生率分别为18.9％、7.3％、6.1％和5.5％。美国心血管协会和美国心脏学会将ABI值进行了校正，校正后的ABI正常参考值定义为1.00~1.40,0.91~0.99为临界状态，ABI大于1.40或更高通常提示有糖尿病导致的血管硬化、动脉弹性受损，ABI小于等于0.90被定义为ABI异常的可以接受的截点。ABI0.71~0.90轻度动脉病变ABI0.41~0.70为中度动脉病，ABI小于0.40为重度动脉病变。在ABI正常的2型糖尿病患者，平均随访27.6个月，结果显示，约20.7％的患者ABI明显下降，其中5％的患者ABI小于等于0.9.因此，建议对2型糖尿病患者应至少每年进行一次ABI筛查以早期发现PAD患者。

据文献报道，ABI的敏感性达到95％，特异性达到99％，单我们的研究发现ABI的敏感度较低，以下肢血管造影为金标准，在ABI正常者，72.2％的患者在膝下动脉闭塞，其中16.7％的肢体存在3支膝下动脉闭塞，33.3％的肢体存在2支膝下动脉闭塞；在ABI大于1.3者，40％的肢体存在动脉闭塞，全部发生在膝下动脉；正如Xu等研究显示，当ABI小于等于0.90时，检测出血管狭窄大于等于50％的特异性为83.3％~99.0％，准去度为72.1％~89.2％，但是敏感性低，差异很大在15％~79％。因此，临床上对于ABI的判别应结合临床和其他的检查结果综合评价。如果临床上高度怀疑PAD而静息ABI不能得出结论，应对患者进行运动后ABI检查。让患者在坡度为10度~12度的踏车上以每小时约2英里的速度行走，当患者出现小腿症状后再次测定ABI运动后ABI较运动前降低15％~20％时应考虑诊断PAD。如果ABI大于1.40时，则ABI结果不可靠，此时应进行检查以明确PAD的诊断。糖尿病性周围动脉病变ABI筛查路径。

3.动脉彩色超声　动脉彩色超声是下肢动脉形态学的检查。医院动脉彩超还仅局限于只检查股总动脉，股浅动脉及股深动脉。糖尿病合并的周围动脉病变往往易发生在中、小动脉。如上述，如果下肢症状、体征与PAD相符，此时彩超显示动脉管壁情况。如增厚、动脉硬化斑块及钙化程度即可诊断为PAD。

4.其他检查方法　计算机断层扫描血管成像、磁共振血管成像和下肢血管造影是诊断PAD血管病变的金指标。其他有关下肢血管的检查包括节段性压力测试、脉搏容量记录、连续超声、踏车运动实验或不伴ABI检测和6分钟步行实验、双功超声等。

筛选和初步检查尽可能选择无创、操作方便、价格低的检查方法；无创检查最好选择两种以上的方法相互印证，以提高诊断的准确性；血管造影目前为金标准。总之，对于PAD的早期筛查，应考虑目的性、准确性、可行性、费用、操作风险等因素，以便选择出合适的检查方法。