消渴病慢肾衰2型糖尿病糖尿病肾

首次病程记录

年04月15日14:37

患者张**,男,74岁,主因“发现血糖升高11年，血肌酐升高3年余”由门诊于年04月15日13:29收入院。

1、老年男性，慢性起病。

2、患者11年前因口渴、医院查空腹血糖17mmol/l，考虑“2型糖尿病”，先后予二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等降糖治疗，后出现尿中蛋白，经多次住院考虑“2型糖尿病糖尿病肾病V期慢性肾功能不全衰竭期肾性贫血肾性骨病”，治疗以降糖、降压、补充必须氨基酸、纠正贫血等治疗。后出现恶心呕吐、喘憋，血肌酐进行性升高、最高.9μmol/L，尿素氮22.77mmol/L，考虑CCR＜10ml/min，消化道症状突出，与尿毒症毒素、代谢性酸中毒相关，予行深静脉置管术及血液透析治疗后，恶心呕吐、喘憋等症状改善，后行动静脉内瘘成型术。现规律内瘘行血液透析、每周3次，为求进一步系统诊治收入我科。入院症见：乏力气短，视物模糊，口干口渴，无头晕头痛，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无发热恶寒，纳少，尿量正常，尿中无泡沫，无肉眼血尿，大便日1行，眠可。

3、高血压病史11余年，血压最高/mmHg；发现双肾囊肿3年；血脂异常病史3年；高尿酸血症病史3年；前列腺增生病史3年；冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛，8月；8月前我科住院期间诊断“双肾动脉轻度狭窄、左颈内动脉局部轻度狭窄、多处动脉硬化、反流性食管炎、应激性溃疡伴出血”。因反复大便潜血阳性，3月前于我院查胃镜：食管炎（轻度），萎缩性胃炎？十二指肠炎，幽门螺旋杆菌感染，拒绝肠镜进一步检查，经抑酸止血治疗，大便潜血转阴。1月前我科住院期间诊断“肺内多发结节待查，肺炎，肺真菌感染，过敏性肺炎?”；右眼白内障术后3年，左眼白内障术后2年，左上肢动静脉内瘘成形术后7月，内瘘修补术3月。

4、查体：T:36.3℃P:66次/分R:18次/分BP:/70mmHg

神志清楚，体型偏瘦，睑结膜色红，耳鼻通畅无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无明显充盈及怒张，左侧颈部可闻及血管杂音，听诊呼吸音清，可闻及散在干湿啰音；心率66次/分，律齐，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音；左上肢动静脉内瘘处触诊可及血管震颤，听诊可闻及血管杂音，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。舌暗红，苔薄白少津，边有齿痕，脉缓，重按无力。

5、辅助检查：（-04-09本院）胸部X片：两肺纹理增重，两肺多发结节影与-3-31日片比较无明显改变，请除外转移瘤。（-04-13本院）痰涂片找真菌：未见真菌孢子及菌丝；便常规+潜血：阴性；血常规：WBC7.66*10^9/L，LYM%7.2%，NEUT%77.6%，RBC3.76*10^12/L，HGBg/L透前8项+白蛋白：ALB31.8g/L，CRE.6μmol/L，K3.37mmol/L，CA2.01mmol/L，P0.77mmol/L；全段甲状旁腺激素测定：83.11pg/mL。

1、中医辨病辨证依据：

1、中医类证鉴别：患者以“发现血糖升高11年，血肌酐升高3年余”入院，属中医“慢肾衰”范畴。慢肾衰与急肾衰鉴别。二者均有乏力或恶心呕吐，少尿或水肿。前者起病较慢，病程长，可伴面色萎黄、头晕等不适，后者起病急，病程短，病情进展较快。本病病程较长，属慢肾衰。

2、辨证依据：患者老年男性，正气渐亏，肾气衰退，且久病失治，日久伤及脾肾，脾肾亏虚，气化不利，气不行血内停，日久阻滞气机，瘀毒内阻发为肾衰。脾肾亏虚，气血乏源，故气短乏力。脾胃亏虚，脾胃不运，则见纳少；阴液不足，血液粘稠，气为血帅，虚则推动无力，血液运行不畅，故见口干口渴；舌暗红，苔薄白少津，边有齿痕，脉缓，重按无力为脾肾亏虚，瘀毒内阻之征象。总之，本病病位在肾，涉及脾，病性本虚标实，证属脾肾亏虚，瘀毒内阻。

2、西医诊断依据：

（1）主因“发现血糖升高11年，血肌酐升高3年余”入院，既往有高血压、冠心病等慢性病史。

（2）入院症见：乏力气短，视物模糊，口干口渴，无头晕头痛，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无发热恶寒，纳少，尿量正常，尿中无泡沫，无肉眼血尿，大便日1行，眠可。

（3）查体：左侧颈部可闻及血管杂音，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音。左上肢动静脉内瘘处触诊可及血管震颤，听诊可闻及血管杂音，双下肢无水肿。

（4）辅助检查：（-04-09本院）胸部X片：两肺纹理增重，两肺多发结节影与-3-31日片比较无明显改变，请除外转移瘤。（-04-13本院）痰涂片找真菌：未见真菌孢子及菌丝；便常规+潜血：阴性；血常规：WBC7.66*10^9/L，LYM%7.2%，NEUT%77.6%，RBC3.76*10^12/L，HGBg/L透前8项+白蛋白：ALB31.8g/L，CRE.6μmol/L，K3.37mmol/L，CA2.01mmol/L，P0.77mmol/L；全段甲状旁腺激素测定：83.11pg/mL。

3、西医鉴别诊断：

患者老年男性，主因“发现血糖升高11年，血肌酐升高3年余”入院，肾功能不全需鉴别慢性肾功能不全与急性肾功能不全，后者为急性起病，病程较短，急性少尿或无尿，双肾B超提示肾脏体积增大或正常，指甲肌酐正常，可无贫血；前者病程较长，肾功能逐渐减退，双肾B超示肾脏体积变小，伴贫血、指甲肌酐升高。本患者无急性少尿、无尿，彩超提示双肾慢性损害，既往曾明确诊断慢性肾功能不全，已规律血液透析，故目前诊断明确。

消渴病

慢肾衰

脾肾亏虚瘀毒内阻

2型糖尿病

糖尿病肾病V期

慢性肾功能不全尿毒症期

肾性贫血

肾性骨病

代谢性酸中毒

糖尿病性周围神经病

糖尿病性周围血管病

肺内多发结节待查

肺真菌感染

过敏性肺炎?

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

慢性心功能不全

心律失常

完全性左束支传导阻滞

高脂血症

前列腺增生

高尿酸血症

缺铁性贫血

反流性食管炎

（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容）

1、内科二级护理，低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，监测血压；

2、完善各项入院检查；

3、西医治疗以规律血液透析、冠心病二级预防、纠正贫血、抑酸止血为主；中医辨证为脾肾亏虚，瘀毒内阻，方药暂未开；

4、避风寒，节饮食，畅情志，平劳逸；

5、请上级医师指导诊治。

医师签名：谢**