原告：患者家属
被告：医院
一、诊疗经过
患者，女，82岁，年12月22日因“不慎摔倒导致腰部疼痛3天”医院，入院症见：神清，精神倦怠，表情痛苦，腰部疼痛，转侧受限，右髋部疼痛，活动后痛甚，不能下床行走。体检：脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。脊柱无侧弯，生理弧度变直，腰部活动受限，腰肌紧张，L1-5棘突间隙及棘突旁压痛，L2-5棘突叩击痛阳性，椎体深压痛阳性，双下肢直腿抬高试验不能配合，双足外侧缘感觉略减退，双下肢肌张力未见异常，双侧膝反射、跟腱反射对称性稍减弱，病理反射未引出，双下肢等长，无外旋短缩畸形，叩击痛阴性。初步诊断：1、骨折：腰椎压缩骨折?股骨颈骨折?；2、高血压病3（高危组）；3、帕金森综合症。补充诊断：1、腰椎间盘突出症（L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1）；2、腰椎椎管狭窄。确定诊断：腰椎压缩性骨折。住院期间予唑来膦酸抗骨质疏松治疗。
据年1月3日17时49分主治医生查房记录载明：患者大便潜血阳性考虑为痔疮出血，停予云南白药服用。继续执行前治疗方案。
年1月7日，行“腰1-腰5全椎板切除、神经根松解椎弓根内固定术”治疗。术中患者出现血压下降，血压在90-/56-79mmHg，心率约次/分左右，转ICU监护治疗。ICU入科症见：昏迷状，呼之不应，留置经口气管插管，球囊辅助通气，四肢厥冷，皮肤苍白，形体消瘦。查体：体温35.5℃，心率次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压62/45mmhg，昏迷不醒，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失。后背正中术口敷料包扎，渗血明显。四肢生理反射、病理反射均未引出，四肢肌力检查不配合，肌张力降低。诊断：1、腰椎间盘突出症术后出血失血性休克；2、低蛋白血症；3、高血压3级（高危组）；4、帕金森综合征。诊疗经过：持续呼吸机辅助，四肢厥冷。血压62/45mmhg（手术室使用去甲肾上腺素后）。体温35.5℃，心率次/分，后背术口渗血明显，予补液扩容升压治疗，14时45分患者心率突然下降至35次/分，血压测不出，抢救至22时50分患者心率为0，血压为0，双瞳孔散大固定，心电呈一直线，宣告临床死亡。
据手术记录载明：手术名称：腰椎间盘突出后路减压内固定术。手术时间：年1月7日10时10分。麻醉时间：9时20分开始至13时50分完毕，共4时30分。手术经过：麻醉成功后，患者取俯卧位，以腰3棘突为中心作背侧正中切口长约20cm，切开皮肤、皮下组织，紧贴两侧棘突切开腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剥离，向两侧剥离竖脊肌致横突，显露腰1.2.3.4.5棘突、横突，牵开两侧竖脊肌，以人字脊为腰椎椎弓根入钉点，注意外倾角、头倾角等，C臂机确定后，腰3椎弓根钉道注入约lml骨水泥，分别于腰1、3、5经左右椎弓根置入直径6mm，长度40mm椎弓根钉6枚，放置连接棒，抒紧螺帽，再次C臂机确定后行腰2、3、4、5棘突、椎板次全切除术，神经根松解。冲洗伤口，逐层缝合，放置引流管接引流球，术中出血量为2ml。手术所见：腰椎左侧弯，关节突增生内聚，黄韧带肥厚，椎管狭窄明显，硬膜囊鼓出明显，神经根张力高，粘连明显。手术期间输液（输血）：平衡液ml×3；代斯ml×2；乐加ml；NSml；转化糖ml+参附30ml。
据ICU住院记录载明：患者昏迷不醒，发育正常，营养欠佳，形体偏瘦，被动体位，平车入院，查体不能合作。后背部有一长约45cm长伤口，骶尾部仍有渗血，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失。专科检查：昏迷不醒，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径对光反射消失。双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及湿罗音，心音低钝。后背正中术口敷料包扎，渗血明显。
二、司法鉴定
（一）死因分析：
患者因不慎摔倒导致腰部疼痛3天入院，经临床检查，诊断腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄，腰椎压缩性骨折。入院后查腰部MR提示：腰2/3，3/4，4/5椎间盘膨出，经保治疗后仍感腰部疼痛，不能行走，于被告手术室完成“腰1-5全椎板切除，神经根松解椎弓根内固定术”。术中出血2毫升，合并低血压自手术室直接转入ICU，昏迷状，呼之不应，留置经口气管插管，球囊辅助通气，四肢厥冷，皮肤苍白，形体消瘦。14时45分患者心率突然下降至35次/分，血压测不出，立即胸外按压，静推肾上腺素兴奋心脏，加大去甲肾上腺素泵入量，加快补液速度，向患者家属交代病情及预后，患者家属表示理解。22时患者再次出现心率下降至40次/分，血压测不出，大动脉搏动消失，考虑心脏骤停，立即胸外按压，静推肾上腺素、阿托品等兴奋心脏，患者心率仍无法测出，血压测不出，血氧测不出，抢救至22时50分告临床死亡。患者死亡后未进行尸体解剖，无法明确其死亡的真正原因，但从医方提供的病例综合分析，患者符合失血性休克死亡。
（二）对患者死亡的医疗行为评价：
1、关于手术适应症问题。病例记载，患者系83岁高龄妇女，既往患有高血压3级（高危组）、帕金森综合症等多种自身疾病，对手术创伤、麻醉及机体内环境稳定性的耐受能力明显下降，在患者病情不十分严重的情况下，应谨慎选择创伤较大的手术治疗。患者伤后拍MR片检查示：腰1/2-腰5/骶1椎间盘变性，其中腰3/4，4/5椎间盘膨出、突出（双侧椎间孔型），右侧神经根受压，左侧黄韧带增厚，椎管变形变窄，腰5/骶1椎间盘膨出、突出（中央型、左极外侧型），腰椎右侧弯畸形，腰椎骨质增生，腰4椎体前滑脱（1度），待排左椎弓峡部裂，腰背部软组织水肿。DR拍片是腰椎普遍骨质疏松，从病历记载中，患者因外伤而就诊，在受伤之前和受伤之后并没有下肢的麻木疼痛症状，也没有明显马尾神经或神经根受累的表现，并不能确定其腰痛症状是由于腰间盘突出或腰椎管狭窄所引起，在这种情况下，仅凭MRI检查结果就作出手术治疗的决定是值得商榷的。同时患者腰部外伤，腰背部软组织水肿，出现腰部疼痛、活动受限，应首先采用保守治疗。当保守治疗效果不理想或神经受压征象明显时，再考虑手术。
2、手术时机选择问题。患者在行走时不慎摔倒，导致腰部疼痛及右髋部疼痛，住院过程中出现精神状态差，不能辨亲疏，对答欠合理，小便流出不能自行控制，双下肢浮肿，大便潜血阳性，贫血等表现。医方只是在住院后做过一次凝血机制的检查，对于患者住院期间出现的大便潜血、血红蛋白下降，并没有进行认真的检查，进一步确定大便潜血的原因，医方只是怀疑痔疮所致，且没有做相关的检查。患者患有高血压病，血压一直不十分稳定，病历中可以反映出医方测得血压一直处于忽高忽低的不稳定状态，特别是12月28日（/58mmhg）、30日（/59mmhg）、31日（/53mmhg），15年1月1日（/45mmhg）、1月5日（/68mmhg），患者拟接受的手术为择期手术，医方应该将血压调整好适应手术的情况下再考虑手术。
3、对手术难度准备不足，术中止血不彻底，导致患者术后出现失血性休克。术前诊断为腰椎间盘出症（腰2/3—腰5/骶1）、腰椎椎管狭窄。术前MR、DR检查提示患者脊柱侧弯和腰椎骨质疏松，给手术增加了难度，但并未引起医方的注意。医方为患者实施了腰椎间盘突出后路减压内固定术。术中所见：腰椎左侧弯，关节突增生内聚，黄韧带增厚，椎管狭窄明显，硬膜囊鼓出明显，神经根张力高，粘连明显。患者是83岁高龄患者，医方认真评估病人接受手术的能力，以及应对并发症的处理，在多部位腰椎间盘突出、椎管狭窄、黄韧带增厚、神经张力增高的情况下，还存在脊柱侧弯，合并有多种自身疾病，给手术增加了难度和风险。虽然有术前讨论记录，有术中、术后可能发生意外、并发症及防范措施的记载，但在手术记录中没有对出血部位、出血时间、出血量进行详细描述，只是笼统记载术中出血2ml。
4、病历书写不够准确。审阅医方病历，有些记载不够规范，比如对腰椎骨折的记载，是哪个腰椎骨折不清楚，而MR拍片记载胸10椎体陈旧性骨折。对手术切口的描述不一致，手术记录为20厘米，而ICU记载是45厘米，手术中对术中出血记载不详细，在术前拟定腰椎后路减压内固定术，而在与患者家属签订的知情同意书和手术标识同意书中是L3-S1椎间盘髓核摘除+内固定术，在手术记录中根本没有腰椎髓核取出的任何记载。
三、法院判决
医院对原告损失承担40%赔偿责任，共计15万元。
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