病情症状相矛盾巧侦查看破真相

文/沈凌（浙江大学附医院呼吸科副主任医师）

有些慢性疾病仿佛是一场马拉松，当局者很容易想当然地认为，某些症状是疾病的常见并发症，其实未必。比如那天，我到内分泌科会诊见到的这个病例。

65岁女性患者，因“血糖升高20年，双下肢疼痛2月”入院。患者20年前体检发现血糖升高，空腹血糖6.3mmol/L，无口干、多饮、多尿、消瘦，一直通过饮食运动生活方式治疗，未用药物治疗。2月前出现双下肢麻木疼痛，1月前血糖偏高，空腹血糖8.8mmol/L，开始口服二甲双胍（mg，每日1次）降糖，1周前出现右下肢麻木、疼痛，现在以“2型糖尿病伴周围神经病变”收住入院。患者近1月来体重减轻2.5kg。既往有哮喘病史50年，症状反反复复，治疗不规则，目前沙美特罗替卡松气雾剂吸入治疗3年，但这一年来控制不好，还每日加用强的松1片；另外患者既往还有高血压病史30年，血压最高/98mmHg，口服厄贝沙坦片降压，血压控制可。

查体生命体征平稳，肺部听诊无啰音，心律不齐但没有杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，小腿腓肠肌压痛，双足背动脉搏动减弱。

实验室检查糖耐量试验血糖波动幅度不大（餐后1.0小时血糖9.70mmol/L，餐后2.0小时血糖11.57mmol/L）；血常规：白细胞14.6×/L，中性粒细胞38.0%，嗜酸性粒细胞44.7%；血沉62mm/h；生化：白蛋白32.8g/L，肝肾功能和心肌酶均正常；免疫球蛋白G22.8g/L；肿瘤指标、甲状腺功能、尿肾功能都是正常的。

影像学检查心脏超声：左心扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能略减低（EF48%），左室舒张功能减退，心包腔少量积液，心律不齐。胸部CT平扫：两肺下叶斑片状渗出影，两侧胸腔积液。头颅CT平扫：两侧筛窦、额窦炎。

入院诊断肺炎；支气管哮喘；过敏性鼻炎，鼻窦炎；2型糖尿病；左心功能不全。

治疗经过入院后予以莫西沙星抗感染、雾化、多索茶碱平喘治疗，以及口服药物控制血糖，但症状改善不明显。

患者体温单显示，入院第三天开始有低热。主管医生说：“患者发热，胸部CT有渗出影，初步考虑是肺炎，现在正在用抗生素治疗，效果似乎不理想。”

我们去看患者时，患者说她半年前也患过肺炎，另外还有过敏性鼻炎病史。这位患者看似患有很多种疾病，但有很多地方却相互矛盾：

首先，哮喘和鼻炎患者的嗜酸性粒细胞的确可以增高，但通常增高幅度不大，而该患者在服用激素的情况下还如此高，不好解释；其次，虽然患者哮喘这么多年，但发作极不规律，而且中间有多年没有发作，近几年吸入治疗却控制不住哮喘发作，背后必有原因；第三，患者35岁就患上高血压，但没有高血压的家族史，而且30年的高血压病史却没有造成明显的肾脏损害；第四，患者血糖控制尚可，在血糖没有剧烈波动的情况下，短期内出现不对称的下肢疼痛，不应简单地判断为2型糖尿病伴周围神经病变；第五，患者在高血压控制良好的情况下却有心功能不全。

这五个矛盾点说明，我们不能孤立地把患者的症状进行分别诊断，应尝试以一元论来分析，这可能是系统性的疾病，嗜酸细胞增多的原因是问题的关键。如果将患者这些临床表现凑到一块，需要考虑变应性肉芽肿性血管炎的可能。

认识变应性肉芽肿性血管炎

变应性肉芽肿性血管炎，又称嗜酸性肉芽肿性血管炎，是一类病因不十分清楚，主要累及中小动脉的系统性坏死性血管炎，主要病理特点有三个，即：坏死性血管炎、组织嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿，常常累及肺、心、肾等脏器及皮肤和外周神经。

本病的临床表现多样，绝大多数患者都有哮喘或者过敏性鼻炎的病史，常常是首发症状，这一阶段属于前驱期。一般在哮喘发作后10年才开始累及全身器官，这时进入了血管炎期，出现全身症状，如全身不适、消瘦、发热、腿部肌肉痉挛性疼痛等，特别是腓肠肌的疼痛，本例患者即有腓肠肌疼痛。此期因累及不同的脏器而使临床表现复杂，容易被误诊。血管炎可以急性发作，急剧恶化，威胁生命。再接下来为血管炎后期，通常表现为重症哮喘以及系统性血管炎所引起的继发性病变，如高血压、慢性心功能不全、外周神经损伤等后遗症。

这类患者最主要的表现是实验室检查结果中，血嗜酸性粒细胞比例明显增高，嗜酸粒细胞的绝对计数在1.5×/L以上，占外周血白细胞数的10%～50%，在病情缓解或治疗后，嗜酸粒细胞计数可以下降。在急性发作期，血沉和C反应蛋白会明显增高。胸片常有浸润性改变，但这种改变具有游走性和复发性。

本病的诊断标准仍然以年美国风湿病学会制定的标准（见附表），符合其中四项者即可以诊断本病，敏感性85%，特异性99%。

治疗方面，对于病情较轻的患者，可以单用糖皮质激素治疗，常给予泼尼松40～60mg/日，口服数周，以后给予小剂量维持至少1年。糖皮质激素的用药方式、剂量和疗程可依据患者具体情况来决定。急重症患者须转诊。

小结

诊断疾病不能局限于专科思维，有时一种疾病会如同孙悟空般有七十二变，只有了解了一种疾病在不同时期会以不同的面目出现，不论它如何变化，我们都能用火眼金睛识别它。

“当局者迷，旁观者清。”本例患者的病史资料与前期的诊断出现许多矛盾的地方，这时，我们不能强行去解释一些难以解释的现象，而是要开拓思路，以寻求更合理的解释。

值班编辑：孙敏

发稿编辑：刘晓梅

美术编辑：陈铁毛

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