慢肾衰慢性肾功能不全失代偿期

首次病程记录

年04月18日14:24

患者张**,男,53岁,主因“发现血肌酐升高7年余，蛋白尿5年余”由门诊于年04月18日08:45收入院。

1、中年男性，慢性起病。

2、7年前体检时发现血肌酐升高，-umol/L，后定期监测，血肌酐均在umol/L以下，5年前开始出现泡沫尿，未予重视。2年医院肾病科就诊，开始服用海昆肾喜胶囊、百令胶囊、肾炎舒片。2月前自觉泡沫尿加重，血肌酐升高至.3μmol/L，医院，住院期间诊断“1、慢性肾功能不全失代偿期（CKD3期）代谢性酸中毒2、高血压病3级极高危组3、高脂血症”，予对症治疗，建议肾活检穿刺进行病理检查明确诊断，患者及家属拒绝，后肌酐降至.3μmol/L出院，现为求进一步系统诊治收入我科。入院症见：视物模糊，无头晕头痛，无胸闷心慌，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无肢体麻木，无口腔溃疡，无光过敏，纳可，尿中可见泡沫，尿频、尿急，无尿痛，夜尿1-2次，24h尿量正常，大便可，眠可。

3、高血压病史30年；腔隙性脑梗死2年；1月医院住院期间诊断“双眼慢性高血压性视网膜病变II级”；1月前查TB阳性，未确诊肺结核及抗结核治疗。使用青霉素类、头孢类、磺胺类药物出现皮疹，否认其他药物过敏。

4、查体：T:36.4℃P:64次/分R:18次/分BP:/mmHg

神志清醒，右眼睑轻度浮肿，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率64次/分，律齐，心脏听诊可闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡暗，苔薄白，脉弦，重按无力。

5、辅助检查：（-03-03医院住院期间）尿常规：PRO+++；免疫球蛋白+补体：IgA5.1g/L；生化全项：总胆固醇7.80mmol/L，二氧化碳结合力19.7mmol/L；β2微球蛋白1.43；TG：1.89mmol/L；24h尿蛋白定量：1.99g/24h；尿白蛋白电泳提示：肾小球性蛋白尿；TB：阳性；便常规、血凝+D2、术前检查、肿瘤标记物、抗双链DNA测定、抗核抗体谱、ANCA抗体未见明显异常；(-3-17医院）胸部X片：心、肺、膈未见异常。泌尿系B超：双肾囊肿（右肾探及一无回声，大小约1.0*0.7cm，左肾探及一无回声，大小约1.5*1.1cm）。双肾动脉超声:双侧肾动脉超声未见明显异常。腹部超声：胆囊壁毛糙。肾核素检查示：左肾功能中度受损，右肾功能轻度受损（GFR：左肾18.44ml/分，右肾26.83ml/分，总计数45.58ml/分）。颈动脉彩超：双侧颈动脉及锁骨下动脉多发粥样硬化性斑块形成。超声心动：室间隔增厚，左室舒张功能减低，EF：62%。

1、中医辨病辨证依据：

1、中医类证鉴别：患者主因“发现血肌酐升高7年余，蛋白尿5年余”，符合中医“慢肾衰”范畴。慢肾衰与急肾衰鉴别。二者均有乏力或恶心呕吐，少尿或水肿。前者起病较慢，病程长，可伴面色萎黄、头晕等不适，后者起病急，病程短，病情进展较快。本病病程较长，属慢肾衰。

2、辨证依据：患者中年男性，病程较长，久病脾肾亏虚，脾虚运化失常，水湿内停，清气不升，浊气不降，肾失气化行水，湿毒内蕴，肾气衰竭，发为肾衰；脾肾亏虚，运化失司，水湿内停，湿聚气机不畅，气不行血，日久成瘀，故见血肌酐升高；水湿泛溢肌肤，故见眼睑浮肿。舌淡暗，苔薄白，脉弦，重按无力均为脾肾亏虚，瘀血内阻之象。综观舌脉症，本病病位在脾肾，病性属本虚标实，证属脾肾亏虚，瘀血内阻。

2、西医诊断依据：

（1）患者主因“发现血肌酐升高7年余，蛋白尿5年余”入院，既往高血压、高血脂、双眼慢性高血压性视网膜病变II级等病史。

（2）视物模糊，无头晕头痛，无胸闷心慌，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无肢体麻木，无口腔溃疡，无光过敏，纳可，尿中可见泡沫，尿频、尿急，无尿痛，夜尿1-2次，24h尿量正常，大便可，眠可。

（3）查体：右眼睑轻度浮肿，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿。

（4）辅助检查：（-03-03医院住院期间）尿常规：PRO+++；免疫球蛋白+补体：IgA5.1g/L；生化全项：总胆固醇7.80mmol/L，二氧化碳结合力19.7mmol/L；β2微球蛋白1.43；TG：1.89mmol/L；24h尿蛋白定量：1.99g/24h；尿白蛋白电泳提示：肾小球性蛋白尿；TB：阳性；便常规、血凝+D2、术前检查、肿瘤标记物、抗双链DNA测定、抗核抗体谱、ANCA抗体谱未见明显异常；(-3-17医院）胸部X片：心、肺、膈未见异常。泌尿系B超：双肾囊肿（右肾探及一无回声，大小约1.0*0.7cm，左肾探及一无回声，大小约1.5*1.1cm）。双肾动脉超声:双侧肾动脉超声未见明显异常。

3、西医鉴别诊断：

患者中年男性，主因“发现血肌酐升高7年余，蛋白尿5年余”入院。于外院诊断“慢性肾功能不全失代偿期（CKD3期）代谢性酸中毒”，慢性肾功能不全需与急性肾功能不全相鉴别，后者为急性起病，病程较短，急性少尿或无尿，双肾B超提示肾脏体积增大或正常，可无贫血；前者病程较长，肾功能逐渐减退。本患者无急性少尿、无尿等症状，病史7年，伴代谢性酸中毒等，结合病史，诊断为慢性肾功能不全失代偿期代谢性酸中毒。

慢肾衰

脾肾亏虚瘀血内阻

慢性肾功能不全失代偿期

代谢性酸中毒

高血压3级极高危组

高血压性视网膜病变II级

高脂血症

双肾囊肿

脂肪肝

甲状腺结节

前列腺增生

（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容）

1、内科二级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，监测出入量、体重、血压；

2、完善各项入院检查；

3、西医治疗以保肾，控制血压等为主；中医治疗以补益脾肾，活血化瘀为主，具体方药如下：

太子参50g白术15g土茯苓30g甘草6g

桑寄生20g怀牛膝20g续断15g菟丝子15g

山药20g枸杞子20g桃仁6g红花6g

天麻10g白芍15g钩藤20g丹参15g

枳壳6g熟大黄6g水蛭3g土鳖虫3g

冲服，一日2次。

4、避风寒，节饮食，畅情志，平劳逸。

5、请示上级医师指导诊治。

医师签名：谢**