94号作品ERAS理念下ldquo三

作者

邹德博龙卫兵

导师

刘晓冰

编辑

管萧

审校

江克华

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院邹德博龙卫兵作者带来的《ERAS理念下“三步法”侧卧位PCNL治疗高危鹿角形肾结石》。

引言

鹿角形结石并反复感染患者，同时合并慢性阻塞性肺疾病、呼衰、心衰、严重脊柱后突及胸廓畸形等高危因素，一直是泌尿外科PCNL手术相对禁区。如何开展围手术期管理？如何安全开展PCNL手术？

本病例将引入我科创新提出的“三步法”手术新思路，同时融入ERAS理念，开展多学科合作，并进行手术体位优化，为该类患者提供了一套实用、安全、有效的治疗方案。

病例介绍

患者，男，65岁；

主诉：双侧腰背部反复疼痛半年。

现病史：患者诉半年前因双侧腰背部反复疼痛，为胀痛，呈间歇性发作，因结石反复感染，医院就诊，考虑患者脊柱畸形及心肺功能极差，认为手术高风险及难度较大，而拒绝为患者实施手术，遂来我院就诊。

既往史：既往有“慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病（失代偿期）”病史。5年前在外院行“膀胱腔内碎石+前列腺等离子气化电切术”手术史。

体格检查：神清，重病容，口唇发绀、胸廓畸形、桶状胸，严重胸椎后突畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿啰音，双肾区叩痛。

辅助检查：血常规：白细胞6.95×、红细胞3.6×、血红蛋白g/L，中性80%；

尿培养示：白色念珠菌。

BNP：pg/ml；

生化：肾功能：肌酐umol/L，尿素氮8.8umol/L；肝功能：白蛋白32.6g/L。

心电图示：频发室上早。

肺功能示：混合型重度通气功能障碍。

心脏彩超示：双房扩大，右室肥大，肺动脉高压（中），请结合临床，左室舒张功能减低，主动脉瓣老年性钙化，主动脉瓣反流（轻），三尖瓣反流（中）。

胸片及腹部平片（图1-3）示：考虑慢性支气管疾患并双下肺炎性病变，双侧胸膜增厚粘粘，胸段脊柱后凸畸形，左肾鹿角形结石。

腹部CT（图4-5）示：左肾鹿角形结石，右侧输尿管中段结石致其以上输尿管肾盂扩张积水。脊柱后凸畸形。双下肺散在炎症，双侧胸腔少量积液，盆腔少量积液。

血气分析：PH7.，PCO2：87.4mmHg，PO2：70.2mmHg，BE：9.4mmol/L，HCO3：36.8mmol/L，Lac：0.94mmol/L，SO2：91.8%。

入院诊断：1.左肾鹿角形结石并左肾积水感染2.右输尿管中段结石并右肾积水感染3.泌尿道感染4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期5、Ⅱ型呼吸衰竭6、肺部感染7、肺心病（失代偿期）8、胸廓脊柱畸形

临床决策分析

1.　　患者右侧输尿管下段结石并右肾积水并感染、左肾鹿角形结石并感染诊断明确均有手术指征。因此解除梗阻，去除结石病因对该患者具有重要的治疗价值和临床意义。

2.　　患者胸廓脊柱畸形，合并心功能不全、肺功能不全，存在麻醉、手术相对禁忌，尽管存在高风险因素，因结石反复感染导致病情恶化，如果自身条件无法耐受取石手术，也应当积极改善心肺功能，改善一般情况，争取早期解除梗阻，可以一期先置管引流或肾穿刺微造瘘引流1。因为这样可以保护肾功能、有效控制感染；可以防止反复感染诱发心衰、呼衰发作；可以避免长期广谱抗生素使用导致的耐药菌及二重感染。

3.　　由于多次经内科保守治疗无法有效控制病情，患者及其家属手术意愿强烈；尽管患者及其家属对手术医疗团队有极高的信任度，为了避免医疗纠纷，应当搞好必要的术前准备工作，并进行高风险术前谈话签字。手术前需要心内科、呼吸内科、麻醉科、重症医学科等多学科会诊指导诊治，多参与围手术期治疗合作，控制好心衰、呼衰。

4.　　根据双侧上尿路结石的手术治疗原则：一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石，后处理肾结石；对于结石合并感染，一期手术可以置管引流，待感染控制稳定后再分期取石治疗1。

5.　　微创手术方案：一期先行右侧输尿管镜下钬激光碎石取石术；对于这类高危患者，如果患者一期手术围手术期恢复顺利，可以为二期手术提高重要的临床经验指导，也可以增强患者及其家属配合治疗的信心。二期拟行侧卧位左侧经皮肾钬激光碎石取石术。

6.　　其他重要准备：1）术前预康复锻炼；2）心衰及呼衰药物合理应用；3）液体量控制管理；4)抗菌药物合理应用；5）多学科合作；6）全程ERAS理念指导围手术期。

治疗过程

1.　　患者在内科给予抗感染、抗心衰、改善肺通气等对症支持10天治疗，患者心肺功能好转后，转泌尿外科治疗。术前嘱患者行吹气球行肺功能锻炼，术前CT预定位确定侧卧体位下左侧中盏前组盏为穿刺目标肾盏（图9）；术前B超预定位了解左侧中盏前组盏穿刺范围及目标肾盏周边情况（图11）；

2.　　与患者及其家属高风险谈话后，一期先在全麻下行右侧输尿管镜下钬激光碎石取石术。术后患者恢复顺利。

3.　　一期手术10天后在全麻下行侧卧位左侧经皮肾镜碎石取石术2-4，采用侧卧体位，根据CT及B超预定位标记与数值，采用徒手头端进针，达到目标肾盏“选、找、穿”三步一致（图9~12），实现安全、精准建立F20取石通道。术中采用挂水持续低压灌注冲洗，钬激光低频高能60W功率高效碎石；术中控制输液量，加温毯保温；手术时间大约1小时30分钟，术中出血量大约30ml，手术顺利（图12）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图13

图14

术后情况及预后

术后安返病房，全麻清醒后嘱患者取半坐卧位，术后4小时进半流质饮食，术后严格控制输液量。但是术后第一天患者出现呼吸困难，气促，经心血管内科、呼吸内科确定为心衰、呼衰发作，给予硝普钠、西地兰、呋塞米、多索茶碱、异丙托溴铵联合布地奈德雾化吸入等药物，减轻心脏负荷、强心、利尿、平喘等综合治疗2天，患者心衰、呼衰控制稳定。同时配合预康复训练（图13）。患者第3天可以下床活动（图14），术后复查腹部CT（图10）及腹部平片（图8）：未见明显残石，DJ管位置可。患者术前因长期使用广谱抗生素，尿液多次培养出现白色念珠菌感染，故停用抗生素，口服氟康唑抗真菌治疗。术后随访1月无再次感染发作，无心衰、呼衰发作。

经验体会

1.　　泌尿系结石并反复感染患者，应该积极治疗结石等原发疾病，才能有效控制感染，做到标本兼治。同时，应根据药敏实验合理使用抗生素，避免二重感染。

2.　　结石患者同时合并慢性阻塞性肺疾病、呼衰、心衰、严重脊柱后突及胸廓畸形等高危因素，需要术前、术中、术后反复评估病情，发现病情变化应该及时调整治疗方案5。发挥多学科合作的优势是该类患者围手术期安全的重点。

3.　　侧卧位手术对于该类胸廓脊柱畸形患者心肺功能影响最小；准确穿刺目标肾盏建立经皮肾通道是PCNL手术的关键步骤8，我科对该类特殊体质病人术前CT、B超预定位，同时贯穿目标肾盏“选、找、穿”三步统一的PCNL手术思路，是PCNL建立安全、精准取石通道的重要保障。术中超低压灌洗也是避免尿源性脓毒血症的安全保障，同时采用低频高能大功率钬激光碎石，有效缩短了麻醉和手术时间。

4.　　术前进行预康复训练，围手术期全程施行ERAS理念，可以有效预防围手术期相关并发症，促进患者早期康复。

作者介绍

邹德博

邹德博，泌尿外科主治医师。娄底市泌尿外科专业委员会青年委员会委员，发表专业学术论文多篇。擅长泌尿系结石的微创治疗。

导师介绍

刘晓冰

刘晓冰，泌尿外科主任医师，南华大学兼职教授，本科学历，学士学位，湖南省中医药和中西医结合学会泌尿男科专业委员会委员，湖南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，湖南省中医药和中西医结合学会男科专业委员会委员，湖南省预防医学会前列腺病专业委员会委员，湖南省健康服务业协会泌尿健康分会常务理事，湖南省人社厅卫生系列高级职称评审专家库成员，娄底市医学会泌尿外科专业委员会常务副主任委员，娄底市加速康复外科专业委员会副主任委员，娄底市外科专业委员会常委，娄底市医学会医疗事故技术鉴定委员会专家库成员，从事泌尿外科工作26年，在《中国内镜杂志》、《中国现代医学》、《中国现代外科学杂志》等核心期刊发表论文十余篇，主持湖南省科技厅和湖南省卫健委课题各一项。

导师推荐

对于一般的患者来说，泌尿系结石反复感染，保守治疗无效时，通过外科干预解除梗阻，彻底引流，很容易有效控制感染。在感染控制稳定后，及时取出结石，去除病因，就能标本兼治。但是，如果遇上了特殊体质的患者，他存在心衰、呼衰、胸廓脊柱畸形等高危因素，如何有效地开展围手术期诊治？成为当下医生的难点、痛点。作者在科研团队和科研经费的支助下，举一反三，攻艰克难，结合实际情况，提出一系列创新性思路。围手术期全程实施加速康复理念，积极开展多学科合作,创新应用"三步法"PCNL手术新思路，优化患者手术体位，为该类患者提供了一套安全、实用、可行的诊治方案。

这是一份"珍贵稀有"的病历，我推荐该作品参加经典病例分享。

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