白癜风遇上节日优惠 http://m.39.net/news/a_5778512.html首次病程记录年04月08日10:00患者李**,女,79岁,主因“上腹胀痛反复发作2年余，加重2月”由门诊于年04月08日08:21收入院。1、老年女性，慢性起病。2、患者2年前无明显诱因出现上腹胀痛，发作剧烈时可放及肩背，时有反酸烧心，于外院查C13提示幽门螺旋杆菌感染；予四联疗法根除Hp治疗后症状缓解。2月前无明显诱因上腹胀痛加重，伴有反酸烧心，电子胃镜提示胃体溃疡性质待定，现为求进一步诊治，遂来我院，入院症见：上腹胀痛，偶可放及肩背，时有反酸烧心，无嗳气，恶心呕吐，无头晕头痛，无乏力汗出，纳差，眠可，小便可，大便2-3次/日，质稀，近期体重无明显减轻。3、冠心病20余年，高血压10余年，糖尿病10余年，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术输血史。否认药物及食物过敏史。否认吸烟饮酒史。4、查体：BP:/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌红苔黄腻，脉弦数。5、辅助检查：（-7我院）C-13：25.5hp-positiv；头CT：双侧小脑、右侧丘脑、右侧放射冠腔隙性脑梗塞；脑萎缩、脑白质变性；胸CT：两肺下叶轻度间质纤维化，左肺舌叶支气管扩张；（-3-23我院）术前四项：未见明显异常；（-4-6我院）胃镜提示胃体溃疡性质待定1、中医辨病辨证依据：1、辨证依据女性，主因“上腹胀痛反复发作2年余，加重2月”入院，饮食不节，脾胃虚弱，运化失常，脾胃不能运化水谷精微，聚液生湿化痰，郁久化热，湿热阻滞中焦气机，气机不畅，不通则痛，土壅木郁，肝郁气滞，郁而化热，肝胃郁热，阻滞气机故见反酸、胃脘胀满疼痛诸症。舌红苔黄腻，脉弦滑，均是肝胃郁热夹湿之象。综上所述，本患者诊为胃脘痛，病位在脾胃肝，证属肝胃郁热夹湿。2、中医鉴别诊断：胃脘痛当与痞满相鉴别。胃痛以疼痛为主，胃脘部有压痛，可以急性起病；痞满以满闷为主，胃脘部多无压痛，发病缓慢。痞满尚须与鼓胀相鉴别。鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，病在大腹，为有形，按之皮急；痞满则自觉满闷，外无胀大之形，病在胃脘，均为无形，按之柔软。故可以鉴别。2、西医诊断依据：（1）老年女性，慢性起病。既往糖尿病，高血压，冠心病。（2）入院症见：上腹胀痛，偶可放及肩背，时有反酸烧心，无嗳气，恶心呕吐，无头晕头痛，无乏力汗出，纳差，眠可，小便可，大便2-3次/日，质稀，近期体重无明显减轻。（3）专科检查：腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍。（4）辅助检查：（-7我院）C-13：25.5hp-positiv；头CT：双侧小脑、右侧丘脑、右侧放射冠腔隙性脑梗塞；脑萎缩、脑白质变性；胸CT：两肺下叶轻度间质纤维化，左肺舌叶支气管扩张；（-3-23我院）术前四项：正常；（-4-6我院）胃镜提示胃体溃疡性质待定。3、西医鉴别诊断：老年女性，慢性中上腹痛可见于食管、胃、十二指肠、胰腺、心脏等部位的疾病。1、食管疾病：胃食管反流病的其疼痛部位多位于胸骨后或胸骨下段，有时可至中上腹，食后卧位易诱发症状，尤其是睡前饱食，多伴反酸烧心嗳气反食等，可行电子胃镜明确；2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最突出的症状为中上腹疼痛，其疼痛具有慢性、节律性、季节性的特点，如无并发症，全身情况一般无明显影响。胃溃疡多位于上腹正中或稍偏左，具有进食→疼痛→舒适的规律；十二指肠溃疡多位于上腹稍偏右，具有进食→舒适→疼痛的规律，常见空腹痛、夜间痛；胃癌多见于40岁以上，但30-40岁也不少见。胃癌起病缓慢，症状不典型，早期症状多为上腹膨胀感或隐痛，也有在脐部，多数为间歇性，少数为持续性，可伴有精神萎靡、食欲不振、消瘦、黑便；血清肿瘤标志物有时可见升高，行胃镜及病理明确诊断。3、胰腺疾病：慢性胰腺炎可见反复发作上腹痛，多于进食相关，伴随发热、恶心、呕吐等症状，特别有急性胰腺炎病史者，腹部超声或CT可见慢性胰腺炎表现，部分病例血、尿淀粉酶可见升高。胰腺癌、壶腹周围癌可有顽固性上腹痛、厌食和进行性体重减轻，发病年龄多在40-60岁。如果为胰头癌可见黄疸和可触及的胆囊肿大；血清肿瘤标志物升高，腹部CT或MRI、十二指肠镜可明确诊断。4、心脏疾病：冠心病心绞痛少数也表现为上腹痛，多因体力活动诱发，休息后缓解，每次发作多持续几分钟至十几分钟，多数不超过半小时；含硝酸甘油后可缓解；查心电图、冠脉造影可见典型表现；胃脘痛肝胃郁热夹湿证上腹痛查因消化性溃疡？胃恶性肿瘤？高血压2级极高危组冠状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病肺间质纤维化支气管扩张症1.内科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，2.完善入院检查；3.西医治疗降糖、根除HP等治疗为主，择期完善胃镜检查；4.中医治以健脾益胃为主，患者拒服，暂未予；5.中医调护：避风寒，调情志，适饮食；6.请示上级医师指导下一步治疗。医师签名：姚**刷题小程序预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.shuangshenxiachui.com/scwh/9574.html
